«Идти, потому что все идут»
Д-р Алла Шифрин

הפרעות הליכה-ד»ר שיפרין

Представьте себе, что однажды утром вы проснулись и не в состоянии идти. Выполняемое ежедневно действие стало невозможным. В 30-40% случаев рассеянный склероз проявляется внезапно, без каких-либо предвестников развивающегося недуга. Ходьба — не такое простое действие, как может показаться, и оно не должно восприниматься как нечто само собой разумеющееся. Затруднения при ходьбе — это хорошо известный симптом, появляющийся с развитием рассеянного склероза. Нарушения походки считаются одной из основных проблем, мешающих больным с рассеянным склерозом в их стремлении в течение многих лет справляться с заболеванием.

Затруднения при ходьбе не заканчиваются одной только проблемой подвижности — они порождают дополнительное препятствие — возможность занятости. Поражение способности передвигаться и самостоятельности в значительной степени влияет на функционирование, и может отразиться на самооценке пациента с рассеянным склерозом. Вместе с тем, к нашей большой радости, в данное время существуют различные виды лечения, обеспечивающие значительное улучшение способности передвигаться и подвижности. Поскольку рассеянный склероз является хроническим заболеванием, с которым можно жить многие и многие годы, и даже наслаждаться качеством жизни, чрезвычайно важно заниматься терапией таких ее симптомов, как нарушения походки. Чтобы воспользоваться существующими вариантами лечения, пациентам следует как можно более четко разъяснить коллективу врачей свое состояние, поскольку правильное и соответствующее понимание нарушений походки может улучшить ему долгие дальнейшие годы жизни.

Когда больной с рассеянным склерозом обращается к врачам с жалобами на нарушения походки, ему следует сначала выяснить, какова основная причина этой проблемы с походкой. Проблема подвижности пациентов с рассеянным склерозом может обуславливаться несколькими причинами: поражением сенсорной системы, слабостью мышц ног, поражением вестибулярного аппарата, приводящим к потере равновесия, проблемой с мышечным тонусом, вызывающей ощущение ригидности мышц, когнитивной проблемой, влияющей на моторные способности, а также физической утомляемостью, которая только усугубляется со временем и с расстоянием ходьбы. Усталость у больных рассеянным склерозом может быть хронической и продолжительной, и напротив — может проявиться в виде эпизодической усталости, зависящей от переменных факторов окружающей обстановки, таких как погода.

Понимание и ознакомление с источником проблемы чрезвычайно важны, ибо лечение предписывается в соответствии с причиной. Тесты, описывающие причину появления проблемы, подразделяются на два вида: первый вид — это обследования, предназначенные для обнаружения самого факта нарушения походки. Речь идет о стандартной диагностике, когда проверяется время и продолжительность ходьбы, иными словами, в течение какого периода времени пациент с рассеянным склерозом проходит или пробегает определенное расстояние. Дополнительное обследование из этой же категории представляет собой анкету под названием «Шкала ходьбы» — она позволяет объективно измерить степень серьезности проблемы походки и ее влияния на ежедневное функционирование. Анкета может намекнуть нам на причину проблемы, однако, все же не позволяет прийти к окончательному заключению. Эти тесты считаются удобными в использовании и легко доступными средствами, поскольку имеются в любой клинике, занимающейся лечением больных с рассеянным склерозом. Другие, более тщательные виды обследований, позволяющие четко диагностировать основную причину нарушения походки — это современные компьютерные обследования, имеющиеся в различных нескольких центрах страны.

Обнаружение фактора нарушения походки у пациентов с рассеянным склерозом — это уже половина лечения. Иначе говоря, перенося на пациента источник проблемы, можно найти простые средства для ее решения с помощью вспомогательных приспособлений, таких как удобная обувь для ходьбы, трости и ходунки. Если выясняется, что речь идет о проблеме с равновесием, можно начать курс физиотерапии и упражнений для выработки устойчивости. Если же выясняется, что существует какая-то когнитивная проблема, то в большинстве случаев лечащий врач порекомендует пациенту в процессе ходьбы сконцентрироваться исключительно на самом процессе ходьбы, особенно в многолюдных местах, где имеется множество раздражителей.

В случаях нарушений ходьбы, обусловленных чувством усталости и слабости, существуют два лекарственных средства: первое — фампира, препарат, воздействующий на блокаду калиевых канальцев и тем самым улучшающий влияющую на походку нервную проводимость. В данный момент это единственный утвержденный в Израиле способ лечения, фокусирующийся на нарушениях походки у больных с рассеянным склерозом. Преимущества фампиры заключаются в том, что это — лекарство долговременного действия, в течение 12 часов с момента приема. Большинство больных сообщали о заметном улучшении походки и устойчивости на длительный срок и об удлинении проходимого расстояния без необходимости в перерывах. Второе лекарство называется «модафинил», и оно приписывается в основном больным рассеянным склерозом, жалующимся на повышенную утомляемость. Есть несколько пероральных лекарственных средств против ощущения ригидности нижних конечностей, известной как «спастичность конечностей», — они улучшают способность к ходьбе. Больным, не реагирующим на пероральное лечение, приписывают инъекции в спинномозговую жидкость с помощью бинарной помпы.

Несмотря на все существующие в настоящее время эффективные меры лечения нарушений походки, больной рассеянным склерозом, страдающий этими явлениями, должен понимать, что помимо медикаментозного лечения есть необходимость в физиотерапии, способствующей укреплению мышц, в улучшающих устойчивость упражнениях, в длительной ходьбе, обязательной физической активности и использовании вспомогательных приспособлений при ходьбе. Все это вместе взятое поможет ему улучшить качество жизни.
Автор является старшим врачом неврологического отделения больницы «Рамбам».

A_shifrin@rambam.health.gov.il