סטרואידים ותפקידם בטיפול בטרשת נפוצה

כיצד פועלים הסטרואידים?

במשך 30 שנה ויותר היוו הסטרואידים עמוד התווך בטיפול בהתקפים של טרשת נפוצה. אולם, אין כללים נוקשים מתי להשתמש בהם וכיצד- וקיים גיוון ניכר באופן מתן הסטרואידים.

מנגנוני פעולתם של הסטרואידים בחולי טרשת נפוצה אינם ברורים די הצורך. מספר תכונות המאפיינות את הסטרואידים מאיצות את תהליך ההתאוששות מהתקף של טרשת נפוצה.

בהתקף של טרשת נפוצה יש התמוטטות של “המחסום בין הדם למוח”, אשר בימים כתיקונם חוסם את דרכם של סטיות כימיות ושל חומרים מזיקים מהדם בדרכם למוח ולחוט השדרה.

אולי התכונה המשמעותית ביותר של סטרואידים בטיפול בהתקפים חוזרים של טרשת נפוצה היא יכולתם לסייע בייצוב המחסום בין הדם למוח ולסייע בסגירת “הדליפה” .

בהתקף חוזר של טרשת נפוצה יש גם דלקת והרס של מעטפת המיאלין סביב סיבי העצב של מערכת העצבים המרכזית. הסטרואידים יכולים לבלום א תקיפת המיאלין על –ידי המערכת החיסונית העצמית שלו ולהפחית את הדלקת . הסטרואידים פועלים בכל שלבי התהליך הדלקתי ומפחיתים את החום והנפיחות ההתחלתיים, וגם מעכבים את התהליכים המסייעים לדלקת כרונית (ארוכת ימים).

“הסטרואידים עזרו לי לא פעם להתאושש מהתקפי טרשת נפוצה,” אומר אחד הקוראים הסובל מטרשת נפוצה מאז 1991.” אני מבקש מרופא המשפחה או מהנוירולוג שירשום לי סטרואידים כאשר יש לי התקף חריף, כי נוכחתי כמה תרופה זו מועילה .,ההתקף, שאחרת היה נמשך חודשים, נבלם והתסמינים שלי מתחילים להשתפר. הטיפול עצמו ותופעות הלוואי המיידיות אינן נעימות במיוחד, אך הם עדיפים מבחינתי לעומת הצורך לסבול את תוצאות ההתקף. מבחינתי, מבדילים הסטרואידים בין יכולת לאי-יכולת לראות, בין יכולת לאי-יכולת ללכת”.

הסטרואידים אינם מובילים להתאוששות מיידית. בעוד הם יכולים להאיץ את ההתאוששות מהתקפים חוזרים, הם אינם משפיעים על דרגת ההתאוששות. אין ראיות שהסטרואידים מאטים את מהלך הטרשת נפוצה או משפרים את התסמינים לתקופות ארוכות.

מתן סטרואידים דרך פה לעומת מתן תוך ורידי

“ברור שרוב ההתקפים החוזרים אצל חולי טרשת נפוצה אינם מובאים לתשומת לבו של הרופא המומחה” אומר רופא מאחד מבתי החולים. ” רבים מהחולים פשוט אינם מספרים על ההתקפים הפחות חריפים, או שהם פונים לרופא המשפחה שלהם הנותן להם מנה דרך הפה ללא הפנייה לנוירולוג”. אולם יש במתן סטרואידים מגוון טיפול רחב גם בדרך מתן הסטרואידים וגם בכמויות הניתנות. מבחר הסטרואידים לטיפול בהתקף חוזר נע בין פרדניזולון – prednisolone תוך ורידי – IVMP – או פרדניזולון דרך הפה OP. משתמשים גם בדקסטמזון – Dexamethasone – הניתן בדרך כלל בעשירית הכמות של OP. הטיפול בסטרואיד ACTH שהותווה לראשונה לטיפול נרחב בטרשת נפוצה נמצא באמצע שנות השמונים פחות צפוי ולא יעיל מסטרואידים אחרים והוצא לכן משימוש כללי.

הסקרים מראים שרוב הנוירולוגים באנגליה יתחילו את הטיפול במתן תוך ורידי IVMP – בהתקפים חוזרים חמורים של טרשת נפוצה, אך ייתכן שהעדפה זו מבוססת על תחושה פנימית והרגל ולא על ראיות מדעיות מוצקות. שני ניסויים קלינים, שנערכו באמצע ובשלהי שנות התשעים, מספקים חומר למחשבה. באחד הניסויים, שפורסם ב- LANCET, הראו התוצאות שבמתן דרך הפה של מתילפרדניזולון באותה כמות כמו מתילפרדניזולון במתן תוך ורידי, לא היה הבדל בין הטיפולים. הוכח שסוג הסטרואיד פחות חשוב בתנאי שנותנים את הטיפול הנבחר בכמויות מספיקות. בניסויים השתתפו מספר קטן יחסית של חולים ואין הם יכולים להיחשב כהוכחה חותכת שסטרואיד דרך הפה יעיל באותה מידה לטיפול בהתקף חוזר כמו סטרואיד במתן תוך ורידי. מכל מקום, אם אין יתרון ברור במתן תוך ורידי, מסקנת החוקרים היא שעדיף לרשום סטרואידים דרך הפה ולא תוך ורידיים לטיפול בהתקפים חוזרים חריפים של טרשת נפוצה למען הנוחיות, הבטיחות והקטנת ההוצאות של החולה.

הנחיות מעשיות לשימוש בסטרואידים

תמיד יש ליטול סטרואידים בהשגחת רופא ואין זה רצוי לרשום סטרואידים ללא הבחנה לטיפול בהתקף חוזר של טרשת נפוצה. ” בבואנו להחליט איזה מההתקפים החוזרים לטפל בסטרואידים, לא הכרחי להתחשב בתדירות שבה ניתנו סטרואידים בעבר, ” אומר ד”ר בארנס. “בכל אופן, ככלל סביר להסתפק ככל האפשר בשלוש סדרות טיפולים בשנה”. ” ההחלטה לתת סטרואידים צריכה להיות מוכתבת, בחלקה לפחות, על ידי חומרת ההתקף ועל-ידי מידת המוגבלות והנכות שהוא גורם,” הוא אומר. לא פעם העניין אינדיבידואלי. דבר הגורם מוגבלות אצל אחד יכול לגרום רק אי-נוחות אצל אחר והתקפים שאינם גורמים מוגבלות חולפים בצורה משביעת רצון ללא טיפול.

דבר נוסף שיש להתחשב בו, בבואנו לרשום סטרואידים, הוא טיפוס ההתקף. בדלקת עצב הראייה, מומלצים בדרך כלל הסטרואידים רק אם הירידה בראייה, הדלקת והכאב חמורים. שוב, חלוקות הדעות אם יכולים הסטרואידים לשפר בפועל את מהלך ההתקפים החמורים של דלקת עצב הראייה, אך נתונים חדשים מאשרים לכאורה שסטרואידים אינם משפיעים על דרגת ההחלמה. במקרים קלים יותר, המדיניות הכללית היא ‘שב ואל תעשה’. יש לשקול מתן סטרואידים גם בכל התקף הפוגע בתפקוד המוח הקטן, לדוגמה, ירידה בקואורדינציה ובשיווי המשקל, או בעיות דיבור.

כאשר אין נתונים מוצקים מתי ליטול סטרואידים ומתי לא, עלולים להיות קשיים. כותב אחד הקוראים, “הנוירולוג שלי עדיין אינו מרוצה כשאני מביע דעה על דרך הטיפול בי. ההתייחסות המתמדת כאילו “אמא יודעת הכי טוב” מייגעת מאוד. אני יודע שאצלי פעל הטיפול בסטרואידים היטב. מדוע עלי לנהל מאבק בלתי פוסק כדי שמשאלתי לקבלת טיפול תזכה לעיון מעמיק?”

“במידת מה,” אומר הרופא, “תהיה ההחלטה ליטול סטרואידים לטיפול בהתקף חוזר של טרשת נפוצה מבוססת על ניסיון והעדפה אישיים המשלבים את דעותיהם של החולה והרופא”.

מחקרים של נוירולוגים באנגליה מראים שונות גם בסוג הסטרואיד הניתן ובכמותו. להלן משטרי הטיפול הפופולריים ביותר בסטרואידים הניתנים לתוך הוריד ובסטרואידים למתן דרך הפה הנרשמים על-ידי נוירולוגים לטיפול בהתקפים חוזרים חמורים, אך לנוירולוגים שונים יש גישות שונות, שהתגבשו במרוצת שנים רבות של ניסיון.

• סטרואידים למתן תוך ורידי: מתילפרדיניזולון – תוך ורידי 1 גרם ביום במשך שלושה ימים או 0.5 גרם במשך חמישה ימים.

• או סטרואידים למתן דרך הפה: פרדניזולון דרך הפה בכמויות יורדות במשך כשלושה שבועות החל ב-60 מ”ג לדוגמה: 5,15,30,45,60 מ”ג במשך חמישה ימים כל אחד. יש המעדיפים מנה גדולה של מתיל פרדניזולון למתן דרך הפה, לדוגמה, 500 מ”ג במשך חמישה ימים.

אמנם אלה המשטרים השכיחים ביותר, אך משתמשים גם במשטרי טיפול אחרים מתקבלים לא פחות על הדעת. טיפול בסטרואידים מדכא את ייצור הסטרואידים שמייצר הגוף בעצמו. הפסקה פתאומית של טיפול בסטרואידים עלולה להיות מסוכנת, ולכן, יש להפחית בהדרגה טיפול הנמשך יותר מכמה שבועות כדי לאפשר לבלוטות הגוף לחדש את הייצור התקין של סטרואידים. בדרך כלל, סדרות הטיפול בסטרואידים הנהוגות בטרשת נפוצה אינן ארוכות עד כדי חשש מגמילה.

תופעות לוואי של סטרואידים

לכל התרופות יש השפעות לא רצויות. מאחר שהמהלך של טרשת נפוצה נמשך בדרך-כלל על פני עשרות שנים, יש לתת את הדעת על תופעות הלוואי קצרות וארוכות הטווח.

בזמן החדרת סטרואידים יש אנשים המרגישים טעם מתכתי בפה. לעיתים, אם נועצים לא נכון את המחט, מתנפח מקום הזריקה וגורם לכאבים. גם לכאב מואץ של הלב, גלי חום או הסמקה עלולים להופיע. עלולות להיות בעיות שינה וצורך מוגבר להשתנה, במיוחד בלילה. נטילת סטרואידים עלולה להשפיע גם על מצב הרוח של בני-אדם. יש כאלה שחשים תחושה של התרוממות רוח שגורמת להם לחשוב שיש אצלם שיפור בפועל בטרשת נפוצה. לעומת זה, מתארת אחת הקוראות את הסטרואידים הניתנים דרך הפה כ”טבליות הזעם שלי”. אצל מספר קטן של אנשים עלולות העליות והירידות במצב הרוח המשתנה להיות חמורות עד כדי צורך בתרופות נוספות, כגון ליתיום או ( TEGRETOL) CARBAMAZEPINE. יש גם חשש בעת מתן סטרואידים מבעיות עתידיות מצטברות. תופעות הלוואי ארוכות הטווח אינן מהוות בעיה אם אין החולה נוטל סטרואידים יתר על המידה. תופעות הלוואי ארוכות הטווח כוללות:

• הצטברות וחלוקה מחדש של שומן (פני ‘ירח’, כתפיים עגולות והיקף מותניים מוגדל).
• דלדול וחולשה של שרירים המסתיימים בידיים ורגליים דקים.
• סוכרת, דרך הפרעה בחילוף החומרים של סוכרים.
• אוסטאופורוזיס, המגדיל את הסכנה לשבר עצמות.
• דלדול ראש עצם הירך.
• אקנה.
• חבורות בעור.
• קטראקט.
• תנגודת ירודה לזיהומים (נוסף לאפשרות שזיהומים לא יובחנו, היות שסטרואידים מדכאים את הסימנים התקינים של זיהום כגון חום).
• ריפוי איטי יותר של פצעים.
• עלולים להופיע כאבי קיבה.

האם להשתמש לטיפול בטיפוסים אחרים של טרשת נפוצה?

רוב הנוירולוגים אינם רושמים סטרואידים לטיפול בטרשת נפוצה שאינה בשלב ההתקפי של המחלה, אלא אם אירע התקף חמור דיו שמצדיק את השימוש בהם. יחד עם זאת, רופאים רבים שותפים לדעה שאין לעמוד מנגד כאשר חולה טרשת נפוצה סובל ממוגבלות עצבית מתקדמת ולהניח למצבו להידרדר מבלי לרשום לו לפחות סדרת טיפולים אחת בסטרואידים. לעיתים, התגובה מצדיקה את עצמה והסיכון מזערי.

מה צפוי בעתיד?

התרופות החדשות כמו משנות את מהלך המחלה. הן משפיעות על ההתפתחות הטבעית של מחלת הטרשת הנפוצה. סטרואידים אינם משנים את מהלך טרשת נפוצה אך הם מאיצים את תהליך ההתאוששות מהתקפים חוזרים. לדוגמה,

אין ספק שסטרואידים יישארו נשק יעיל במאבק בטרשת נפוצה. דרוש עוד מחקר רב כדי לברר מהן הדרכים הטובות ביותר למתן סטרואידים. הגיע הזמן לערוך ניסויים מקיפים ומתוכננים היטב כדי לבחון רבות מהסוגיות הנדונות כאן.

סטרואידים הם קבוצת תרכובות, שרבות מהן נמצאות בדרך הטבע בגוף-האדם. כמה מהסטרואידים הם גם הורמונים המשתתפים בתיאום ובפיקוח על תפקודי גוף רבים. התרופות הסטרואידיות, המשמשות בטיפול בהתקפים חוזרים של טרשת נפוצה, הן גרסאות סינתטיות של קורטיקוסטרואידים, הורמונים המיוצרים בימים כתיקונם בגוף-האדם על-די בלוטות יותרת הכליה הממוקמות על גבי הכליות. מבין קורטיקוסטרואידים אלה, משתתפים בטיפול בטרשת נפוצה בני תת-קבוצה של גלוקוקורטיקואידים. כאשר הם ניתנים כתרופה, הכמויות גדולות יותר מאלה המצויות בגוף האדם בימים כתיקונם