שאלות לד”ר רוני מילוא
מנהל מח' נוירולוגית - מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
שאלות לד”ר רוני מילוא
מנהל מח’ נוירולוגית – מרכז רפואי ברזילי, אשקלון
שאלות משנת 2013
כיצד ניתן להתמודד עם כאבים מתמשכים שמופיעים בשעות הבוקר?
לפני הכל יש לאבחן את סיבת הכאב ולהתאים טיפול לסיבה. כאב בטרשת נפוצה יכול להיות כאב עצבי (אזי הטיפול יהיה בתרופות כנגד כאב עצבי כמו אלטרול, טגרטול, ליריקה, סימבלטה וכו’), כאב עקב ספסטיות של שרירים (שיוקל ע”י תרופות אנטי-ספסטיות), כאבי גב מסיבות שקשורות בטרשת הליכה ויציבה בלתי סימטריים, אוסטאופורוזיס שיצריכו טיפולים תרופתיים או פיזיוטרפיים מתאימים, או כאבים ספציפיים כמו נוירולוגיה טריגמינאלית. גם שיטות של רפואה משלימה עשויות להקל על כאבים מסויימים.
כמה זמן נחשבות בדיקות M.R.I לבעלות תוקף רפואי?
בדיקת ה-MRI רגישה מאד לזיהוי הנגעים של טרשת נפוצה במוח ובחוט השדרה ומשקפת מצב נוכחי. היא גם יכולה לעזור בניבוי מהלך עתידי של המחלה. אם השאלה היא כל כמה זמן יש צורך בבדיקת MRI, התשובה היא שזמן זה משתנה מאחד לשני, בהתאם לפעילות המחלה הקלינית, הרצון לבדוק מצב בסיסי לפני תחילת טיפול מסויים, כסיוע להחלטה על שינוי בטיפול, כשיש חשד ל-PML במטופלים בטיסאברי, וגם במחלה שקטה ויציבה כשמתעורר הצורך אחת למספר שנים להעריך פעילות לא סימפטומטית של המחלה.
מהי דעתם של המטפלים על טיפול בעזרת עקיצות דבורים?
הוכחו כלא יעילות בטרשת ועלולות להיות מסוכנות לרגישים לארס הדבורים.
מה בין סטרואידים לגמהגלובולין- מה עדיף?מה המטרה של כל אחת מהתרופות הנ”ל?
סטרואידים מיועדים לטיפול קצר טווח בהתקפים החריפים של המחלה. אימונוגלובולינים נבדקו כטיפול מונע בניסויים רבים ולא הראו יעילות, לכן אין מקום לשימוש בהם בטרשת נפוצה.
איזה תרופות חדשות עומדים להכנס לסל הבריאות?
הלוואי שידענו מה יאושר בסל וייכנס. המועמדות העיקריות הן טכפידרה BG12 ואובאג’יו טריפלונומיד. מועמדות נוספות שבינתיים נדחו הן לאקווינימוד ולמטראדה (אלמטוזומאב). הועדה תבקשה גם לאשר את טיסברי וגילניה כתרופות קו ראשון.
הרופאים לא מוסרים מספיק מידע על התרופות החדשות , מדוע?
הרופאים שאני מכיר מוסרים ושמחים למסור המון מידע על התרופות החדשות.
האם בין התרופות החדשות קיימות תרופות מתאימות יותר למצב של פוגרסיב משני ? ( החולים מרגישים שהם “שפני ניסיון”)
תרופות אלו לא נבדקו בטרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית והשפעתן בשלב זה אינה ידועה. לפי מנגנוני הפעולה שלהן, חלקן עשויות להיות יעילות במצב זה, אולם יש לבדוק השערה זו לפי אמות מידה מדעיות. יש מקרים שבהם מוצדק מבחינה אתית לתת תרופה כזו גם למי שהיה בעבר חולה בצורה ההתקפית ועבר לשלב המתקדם השניוני על פני מניעת כל טיפול, ואין מקום לתחושה השלילית של “שפני ניסיון”. מספר תרופות חדשות ועתידיות נבדקות כיום במחקרים בטרשת נפוצה מתקדמת ראשונית (גילניה, אוקרליזומאב) ותרופה נוספת מהמשפחה של גילניה נבדקת גם במחלה מתקדמת שניונית.
כיצד מתבצעת ההתאמה של התרופות החדשות למצב החולים?
באופן אינדיבידואלי תוך התחשבות בגורמים רבים: סוג המחלה, מידת פעילותה, תופעות הלוואי, התוויות נגד או מצבים רפואיים אחרים המתאימים או לא מתאימים לטיפול בתרופה, מידת הסיכון לעומת מידת התועלת האפשרית והעדפות אישיות של המטופל.
כמה אמת יש במחקר על ויטמין D והתאמתו לחולי טרשת?
הרבה .
מה זה סטיבקס?
סטיבקס היא תרופה המורכבת משני קנבינואידים (חומרים הנמצאים בצמח הקנאביס) עיקריים – טטראהידרוקנאבינול וקנאבידיול, מיוצרת בשיטות פרמקולוגיות מדוקדקות ומדויקות וניתנת בתרסיס לחלל הפה מספר פעמים ביום. היא מאושרת במדינות רבות לטיפול בספסטיות או בכאב נוירופאטי הנובעים מטרשת נפוצה, אולם איננה כלולה בסל הבריאות.
הרופא המליץ לי על טיפול בפמפירה והסביר לי כי לא על כולם היא משפיעה תוך כמה זמן אוכל לדעת אם היא משפיעה עליי?
תוך חודש.
אני מטופלת בטיסברי שנתיים ומאד מאד מרוצה מהטיפול אחרי תקופה קשה של 3 התקפים אין לי התקפים בכלל, עשו לי את בדיקת הדם לווירוס ויצאתי שלילית כל כמה זמן צריך לעבור את הבדיקה?
ההמלצה כיום היא לעבור את הבדיקה כל 6 חודשים. שיעור המעבר מבדיקה שלילית לחיובית הוא 3%-2% בשנה.
אני מטופל אוונקס ארבע שנים ורגיל לליווי של האחות בהזרקות, שמעתי שעכשיו יש את האוונקס PEN החדש מה היתרון שלו לעומת ההזרקות עם האחות?
האבונקס-פן הוא מזרק אוטומאטי חד פעמי ובכך הוא יותר נוח וידידותי יותר להזרקה עצמית. גם את האבונקס הרגיל ניתן להזריק לבד, מה שאכן עושים מטופלים רבים, והאחות עוזרת במקרים בהם המטופלים לא מסתדרים עם הזרקות עצמיות.
מה ההבדל בין טיפול בטקפידרה לטיפול בגילניה? קראתי ששני הטיפולים ניתנים בכדורים.
לשתי התרופות יעילות גבוהה למדי על מדדים שונים במחלה, אולם מנגנוני הפעולה שלהן ותופעות הלוואי שונים לחלוטין. גילניה ניתנת פעם ביום וטכפידרה פעמיים ביום.
אני סובל מדלקות חוזרות של שלפוחית השתן ואני מעוניין להתחיל בפמפירה כי שמעתי עליה המלצות טובות לשיפר ההליכה והיציבה. האם היא בטוחה בשבילי? אולי כדאי לקחת ממנה מינון נמוך כדי למנוע את הדלקות? האם התרופה בכלל עוזרת?
אכן דווח על שכיחות גבוהה יותר של דלקות בדרכי השתן עם פמפירה, אולם הקשר הסיבתי אינו ברור וזו לא מהווה התווית נגד לפמפירה. התרופה עוזרת להליכה באא35-40% מהמשתמשים בה ומשפרת את מהירות ההליכה בממוצע באא25%. אין טעם לקחת ממנה מינון נמוך שלא יעזור. אין סיבה שלא תנסי את התרופה, תוך כדי טיפול מונע טוב בדלקות בדרכי השתן ומעקב מתאים. תמיד תוכלי להפסיק אותה אם לא תהיה יעילה או אם תרגישי החמרה בדלקות. אין סכנה שייגרם נזק מכך.
אני מטופלת בטיסברי כבר שנתיים וחצי ומאוד מרוצה. ה MRI שלי פשוט נקי ואני גם מרגישה מצויין. במרכז הטרשת אמרו לי שעכשיו הפכתי לחיובית ל JCV אבל שהאינדקס נמוך ולכן אפשר להמשיך לטפל בי בטיסברי עוד שנה. האם זה באמת נכון?
זה נכון. הייתי ממליץ לבדוק שוב את כייל הנוגדנים אחרי חצי שנה ולהמשיך בהתאם, ולא לחכות שנה שלמה.
האם האוונקס PEN יעיל יותר מהאוונקס הרגיל?
אותה תרופה בדיוק ואותה השפעה. צורת הזריקה שונה ונוחה יותר, דבר שתורם להיענות טובה יותר לטיפול.
הציעו לי קנביס רפואי לטיפול בכאב, אך אינני רוצה לעשן, האם יש אלטרנטיבות אחרות?
כן, בעוגיות ובשמן, אולם הספיגה שלהם והשפעתם פחותה.
הובחנתי לפני חמש שנים. אחרי שנמאס לי מהזריקות בקופקסון וברביף שעשו לי סימנים בבטן ולא באמת הרגשתי שהן עושות משהו (חוץ מחשבון הבנק של חברות התרופות) החלטתי להפסיק. לפני חודש קיבלתי התקף וטופלתי בסטרואידים ועכשיו הפרופסור אמר שיש תרופה חדשה בכדורים שכדאי לנסות (TECFIDERA) . האם היא באמת מומלצת? האם היא מסוכנת כמו גילניה ? כי אם כן- אני מעדיף לחכות לתרופות החדשות שאומרים שיצאו בשנה הקרובה.
טכפידרה היא תרופה יעילה שטרם אושרה וטרם נרשמה בארץ. היא בהחלט אופציה טובה למי שקיבל התקף ולא יכול לקבל תרופות בזריקות. אין לה את הסיכונים של גילניה, אולם גם לא הייתי אומר שגילניה היא תרופה מסוכנת. יש לה את תופעות הלוואי שלה שאנחנו יודעים איך להתמודד איתן ולמי אפשר לתת את התרופה באופן בטוח. טכפידרה היא תרופה בטוחה, ללא סיכונים משמעותיים, אולם יש לה גם את תופעות הלוואי שלה – בעיקר כאבי בטן, בחילה, שלשול והסמקה. התרופות החדשות שאומרים שיצאו בשנה הקרובה הן טכפידרה ואובאג’יו, ואכן צריכים לחכות להן כדי שירשמו ויאושרו בסל.
אני נמצאת רוב הזמן בכיסא גלגלים ורק בבית אני הולכת מרחקים קצרים. התחלתי טיפול בפמפירה שעזרה לי ממש מעט להליכה אבל שמתי לב שזה משפר את התנועתיות בידיים ואני יכולה להפעיל אותם יותר. האם אני מדמיינת או שזה נכון?
את כנראה לא מדמיינת. מנגנון הפעולה של פמפירה הוא כללי על שלוחות עצב שהמיאלין שלהם ניזוק ולא ספציפי רק לעצבי הרגליים. הוכחות מדעיות לשיפור תפקודי עם פמפירה יש בינתיים רק לגבי תפקודי ההליכה, אולם סביר להניח שהתרופה עשויה להיטיב גם עם תפקודים אחרים שנפגעו במחלה. נותר עכשיו רק להוכיח זאת באמצעות מחקרים מתאימים.
טופלתי בטיסברי שנה וחצי והייתי מרוצה בלי אף התקף! אחרי ששנה קודם היו לי שלושה התקפים! ועכשיו הרופאה אמרה שאני צריכה לעבור לגילניה כי אני יכולה לקבל דלקת מוח קשה (לא עלינו). האם זה נכון? האם בגילניה אין סיכון שאקבל את הדלקת הנוראית הזאת?
הסיכון לקבל את דלקת המוח הנ”ל (PML) תוך כדי טיפול בטיסברי היא בממוצע 3/1000. אם אין לך בדם נוגדנים לווירוס גורם הדלקת ולא קיבלת טיפול קודם המדכא את מערכת החיסון, הסיכוי יורד ל-1/10,000 ואם יש לך נוגדנים, קיבלת בעבר תרופות המדכאות את מערכת החיסון וטופלת בטיסברי מעל שנתיים, הסיכוי עולה ל-1/100. בינתיים דווח גם על מקרה אחד של PML תוך כדי טיפול בגילניה, אולם הקשר הסיבתי אינו ברור. אם הרופאה שלך אמרה שאת צריכה לעבור לגילניה, זה כנראה אחרי שבדקה את כל הנוגדנים לווירוס בדם שלך ואחרי שהגיעה למסקנה שהסיכון שלך להמשיך בטיסברי גבוה יותר מהתועלת שבהמשך הטיפול.
אני סובל מספסטיות קשה , שמעתי שיש תרופה חדשה לטיפול בספסטיות, תוכל/י לספר לי עליה?
לא ברור לאיזו תרופה התכוונת. סטיבקס? זו תרופה המופקת מצמח הקנאביס, ניתנת בתרסיס לחלל הפה ומקלה על ספסטיות באא50% מחולי טרשת נפוצה שנוטלים אותה. הזרקת בוטולינום טוקסין לשרירים ספסטיים? במקרים קיצוניים משתמשים גם במשאבת בקלופן – תרופה ישנה (בקלוזל) המוחדרת דרך משאבה וצינורית ישירות ובאופן קבוע לחלל השדרה.
שמעתי שעתיד להגיע מזרק אוונקס אחת לשבועיים, האם יודעים מתי כבר יהיה אפשר להשתמש בו?
עדיין לא. התכשיר (ששמו פלגרידי) הוגש לרישום ב-FDA, טרם אושר, ועדיין לא הוגש לרישום במשרד הבריאות בארץ.
הבת שלי, סטודנטית, אובחנה בטרשת לפני שנה והיא מטופלת בקופקסון אבל שונאת לקחת את הזריקה בכל יום. חוץ מנימול שמופיע מידי פעם היא מרגישה טוב ולא היו לה התקפים. שמעתי שיצאה טקפידרה, תרופה חדשה בכדורים מאוד יעילה שנמכרת בארצות הברית ואני מעוניינת לדעת האם היא כבר בארץ ואם כן, האם ניתן להחליף אותה בקופקסון? האם היא יעילה יותר? איך מקבלים אותה?
התרופה עדיין לא נרשמה בארץ ולא נכנסה לסל. אנחנו עוד לא יודעים מתי היא תאושר בסל ובאילו מצבים האם התנאי להחלפת טיפול קודם בטכפידרה יהיה למשל התקף אחד לפחות בשנה הקודמת כביטוי ליעילות לא מספקת של הטיפול, ולא רק רתיעה מהזרקות של תרופה שייתכן והיא יעילה לבתך. טכפידרה נבדקה מול קופאקסון . ונמצאה נטיה ליעילות גבוהה יותר שלה שלא היתה מובהקת מבחינה סטטיסטית ברוב המדדים, אולם דרך עיצוב המחקר לא אפשרה לענות על שאלת היעילות היחסית באופן אמין. מבחינה טכנית, ניתן לתת אותה במקום קופאקסון ללא כל הכנה מיוחדת או תקופת “צינון”.
שמעתי שיש תרופה פמפירה שעוזרת להפרעות ההליכה ומאושרת בסל, מי זכאי לה ? לפי לפנות ?
זכאים לה דרך הסל חולי MS מכל סוג עם הפרעת הליכה ו-EDSS (סולם המדרג את דרגת הנכות בטרשת נפוצה) בין 4-7.פנה לרופא שלך במרפאת ה-MS. התרופה משפיעה לטובה רק על 35-40% מהמטופלים בה, ואם אין שיפור של 25% במהירות ההליכה אחרי 1-3 חודשים תחילת הטיפול, יש להפסיק ולקחת אותה לפי הוראות הסל.
הרופא המטפל המליץ לי לעבור לטיסברי , לאחר טיפול ברביף במשך שנתיים , מה היעילות של טיסברי לעומת רביף?
למרות שטיסברי לא נבדק “ראש בראש” מול רביף, הוא קרוב לוודאי יעיל יותר ממנו בהפחתת מספר ההתקפים, בהאטת קצב הצטברות הנכות ובהפחתת פעילות המחלה. אולם יש לזכור ששיעור גבוה יותר זה של יעילות הוא “ממוצע”, וטיסברי לא חייבת בהכרח להיות יעילה יותר מרביף אצל כולם. יש גם נטיה אישית להגיב טוב יותר לתרופה אחת או לאחרת.
אני מטופל שש שנים על אוונקס לפני חודש עברתי להזרקות עם אוונקס PEN ושמתי לב שאני מרגיש קצת כמו שפעת (מה שחשתי בתחילת הטיפול לפני שנים) האם זה נורמלי? ואם כן מה ניתן לעשות על מנת להוריד את התופעות הנ”ל?
ייתכן שספיגת האבונקס משתנה עם השינוי בטכניקת ההזרקה, ולכן חוזרות שוב התופעות המוכרות. ניתן לעשות שוב כל מה שעשית בתחילת הטיפול: הזרקה בלילה, או נטילת אקאמול או תרופות נוגדות דלקת כנורופן עם הזריקה ולפי הצורך למחרת היום. עם ה-Avonex Pen לא ניתן להפחית זמנית במינון (דרך נוספת להקלה בתופעות).
הרופא שלי המליץ לי לעבור לטקפידרה לאחר טיפול בגילניה , האם אני יכול להתחיל את התרופה באופן מיידי או שצריך תקופת צינון בין התרופות?
ניתן להתחיל טיפול בטכפידרה באופן מידי. עם זאת, מכיוון שהשפעתה של גילניה נמשכת כ-6 שבועות גם אחרי הפסקתה ושתי התרופות עלולות להוריד את מספר כדוריות הדם הלבנות ולהעלות אנזימי כבד, יש לעקוב בקפידה אחרי מדדים אלו גם בהמשך, ובפרט ב-3 חודשי הטיפול הראשונים.
שאלות משנת 2011
לפני כ-4 שנים חליתי בטרשת. לא קיבלתי בזמן את התרופות הנכונות. משתמשת בהליכון. אני מקבלת רביף, כשנה בערך. המצב כרגע התייצב, ללא התקפים. אם הייתי מקבלת זריקות מלכתחילה, האם מצבי היה טוב יותר?
טיפול מוקדם אכן יעיל יותר מטיפול מאוחר, אולם קשה להעריך את השפעת הטיפול מראש, מכיוון שכל אחד מגיב אחרת לטיפול מסוים. בנוסף, רביף, כטיפולים אחרים, יעיל לסוג ההתקפי של המחלה ולא בצורות הכרוניות. מה סוג המחלה אצלך? מקובל להניח שאיחור של עד כשנה בהתחלת טיפול לא יכול לגרום לנזק משמעותי בצורה ההתקפית. אני מקווה שמצבך יהיה טוב יותר עם המשך הטיפול ומעקב אחרי השפעתו על המחלה ועלייך.
מעניין אותי לדעת על התרופות החדשות: Gilenya, Liquamid, שאמורות להחליף את הזריקות. מהם היתרונות/תופעות הלוואי והסיכונים? קראתי אודות פגיעה בעיניים. האם התרופה מתאימה לכל חולי הטרשת נפוצה ?
גילניה מאושרת כבר לשימוש, Laquinimod עדיין לא. תוצאות המחקרים בתרופה השנייה אינן חד-משמעיות ויעבור עוד זמן עד שתאושר לשימוש, אם בכלל. היתרונות של גילניה הם מתן בכמוסה דרך הפה פעם ביום ויעילות מוכחת משמעותית הגבוהה גם מאחד מסוגי אינטרפרון בטא. התרופה מיועדת לחולים עם הסוג ההתקפי של המחלה בלבד, שמחלתם פעילה, למרות טיפול אחר קודם, או פעילה מאד גם ללא טיפול קודם. הפגיעה בעיניים עליה שמעת היא הצטברות מים ברשתית העין בפחות מחצי אחוז מהמטופלים, שגורמת בחלק מהמקרים לטשטוש ראיה ובחלק מהמקרים אינה מורגשת כלל. התופעה הפיכה לחלוטין עם הפסקת הטיפול ואינה מסוכנת לשלומה של העין. תופעות לוואי אחרות כוללות ירידה בדופק ושינוי בהולכת הלב באק”ג בעיקר בשעות הראשונות לטיפול המצריכים השגחה של 6 שעות במרפאה אחרי המנה הראשונה, ירידה במספר הלימפוציטים בדם, הפרעה חולפת בתפקודי הכבד וסיכוי מוגבר במעט לזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות (ברונכיטיס). סיכונים לטווח ארוך יותר כמו גידולים עדיין אינם ידועים, אולם במספר אלפי חולים המקבלים את הטיפול כ-4-5 שנים ובמספר מאות המקבלים את התרופה כבר מעל 7 שנים לא נצפתה שכיחות יתר של גידולים.
מדוע אין מספיק רופאים בעיר בה אני גרה (חדרה)? קשה ויקר לנסוע למרחקים.
לצערנו חסרים רופאים במקומות רבים בארץ. אני מצטרף אלייך בקריאה לקופות החולים ולממשלה להוסיף רופאים נוירולוגיים רבים נוספים שיוכלו לטפל בכל החולים הרבים עם מחלות נוירולוגיות בכל הארץ, בכלל ובחדרה, בפרט.
כל התרופות הוכחו כיעילות בהפחתת תדירות ההתקפים. אם אינני “התקפית”, האם יש טעם להמשיך בטיפול ולהזריק רביף?
ככל שהטיפול ניתן מוקדם יותר במחלה התקפית הוא יעיל יותר. לאינטרפרונים יש עדיין יעילות מסוימת (קטנה יותר) בשלב המתקדם-שניוני המוקדם, בו יש עדיין לחלק מהחולים התקפים בודדים. אם את עדיין בשלב הזה, יש טעם בהמשך טיפול. האינטרפרונים מאבדים כמעט לגמרי מיעילותם בשלבים מאוחרים יותר של מחלה פרוגרסיבית שניונית, כאשר גם ההתקפים פסקו. כדאי לשקול עם הרופא שלך את היתרונות לעומת החסרונות של הטיפול ברביף, אצלך, לפי המצב והמהלך של מחלתך ולפי התועלת והנזק הצפויים לפי מצבך.
מדוע תרופה כה חשובה כמו Ampira, שמטפלת בחוסר שיווי משקל ויכולה להקל, ניתנת בקופ”ח מכבי ללא בעיות, ואילו בקופ”ח כללית, אפילו לא שמעו עליה? חשוב ביותר להכניס את התרופה הזו לסל הבריאות בהקדם!
1. אמפירה (או פמפירה) אינה מטפלת בשווי המשקל, אלא משפרת את מהירות ההליכה, וזאת רק ב-35-40% מהמטופלים.
2. התרופה עדיין לא נרשמה בישראל ועדיין איננה כלולה בסל התרופות. במצב זה בו אין חובה על הקופות לספק את התרופה, כל קופה נוהגת לפי המדיניות שלה, וייתכן שיש קופה אחת או שתיים שהזדרזו כבר לאשר את התרופה במצבים מסוימים במסגרת הביטוח המשלים. גם בשירותי בריאות כללית מכירים את התרופה, אך ייתכן שעדיין לא החליטו שם מתי ולמי לאשר אותה. אני מסכים אתך שיש להכניס את התרופה לסל בהקדם, ואנחנו באיגוד הנוירולוגי פועלים בהתאם. למרות התקציב המאוד מוגבל של הסל השנה (רק 10% משווי כל הבקשות), אני מקווה שהתרופה תכנס לסל כבר בינואר הקרוב, כדי לעזור לאלו שמתאימים לטיפול בה.
שיפור בעיות בהליכה ע”י לקיחת כדור אמפירה. האם מומלץ, ובאילו מצבים?
אמפירה (פמפירה) משפרת בעיקר את מהירות ההליכה בחולי טרשת נפוצה עם הפרעה בהליכה. השיפור קורה רק ב- 35-40% מהמטופלים וניכר כבר בחודש הראשון של הטיפול. לא ידוע מראש אצל מי התרופה תעזור ואצל מי לא.
שאלות משנת 2010
קראתי שהתרופה החדשה בכדורים, גילניה, יכולה לפגוע בעיניים. זה נכון? אפשר לאבד את הראייה?
גילניה עלולה לגרום לבצקת ברשתית העין שתהיה ללא תסמינים או תתבטא בטשטוש ראיה. התופעה קורית בפחות מ-1% מהמטופלים, והינה הפיכה לחלוטין עם הפסקת הטיפול ולא גורמת לאיבוד ראיה.
היה לי התקף אחד וכבר קיבלתי מרשם לקופקסון. מאז ההתקף אני מרגישה מעולה. אני מתלבטת אם בכלל להתחיל להזריק. מה דעתך?
כיום נהוג להתחיל טיפול כבר אחרי ההתקף הראשון, למרות שטבעי ושכיח להרגיש טוב אחרי שההתקף חולף, אם בשלב זה קיימים גורמים שיכולים לנבא שהתקף נוסף עלול להגיע בקרוב או שהפרוגנוזה עלולה להיות לא שפירה. הגורמים האלו כוללים את סוג וחומרת ההתקף הראשון ומידת ההחלמה ממנו, כמות ופעילות המחלה ב-MRI של המוח, נוכחות נוגדנים אוליגוקלונליים בנוזל השדרה ועוד. יש לדון עם הנוירולוג המטפל בגורמים אלו ובסיכוי למחלה פעילה באופן אינדיווידואלי כדי להגיע להחלטה מושכלת בה התועלת מטיפול מוקדם תעלה על הסיכונים או אי הנוחות.
אני בת 30 ומטופלת באבונקס שנתיים. בחצי שנה האחרונה נאלצתי להתאשפז פעמיים עקב התקפים. אני יודעת שאמורה להיכנס תרופה חדשה בכדורים. האם אתם ממליצים לי לעבור אליה?
ייתכן והתרופה תתאים לך, אולם יש צורך לשקול שיקולים נוספים לגבי מידת התאמת התרופה לך והאם במצבך הכללי והרפואי יש גורמים אחרים המונעים ממך לקבל אותה (כמו מחלות לב והפרעות קצב מסוימות, תרופות מסוימות המשפיעות על קצב הלב, ואסטמה קשה).
אני בן 50, יש לי טרשת כבר 10 שנים. טופלתי בכל התרופות הקיימות. שמעתי שיש שתי תרופות חדשות בכדורים שאמורות להיכנס לסל. האם אוכל לקבל את התרופות האלה?
כרגע יש רק תרופה אחת המועמדת להיכנס לסל וטרם אושרה –גילניה. אם מחלתך התקפית ולא פרוגרסיבית והטיפולים הקודמים נכשלו, ואם אין לך בעיות אחרות (בלב או בריאות) שעלולות למנוע טיפול בתרופה, נראה שהיא עשויה להתאים לך.
מה הכוונה שאומרים שגילניה מדכאת את מערכת החיסון? זה כמו כימותרפיה?
כימותרפיה בד”כ “הורגת” את תאי החיסון או מונעת את יצירתם. גילניה לא פוגעת בתאי החיסון או בתפקודם, אלא “כולאת” את הלימפוציטים (סוג של תאי דם לבנים הקשורים במערכת החיסון אשר גורמים לנזק המוחי בטרשת נפוצה) בתוך בלוטות הלימפה ומונעת את יציאתם מהבלוטות לדם ומשם למוח. עם הפסקת הטיפול הלימפוציטים משתחררים בחזרה למחזור הדם ותפקודם נותר ללא פגיעה.
אני מקבלת קופקסון כבר כמעט 10 שנים ומרגישה בסך הכל בסדר גמור ואני עובדת. לאחרונה תהיתי אם בכלל יודעים מה התרופה עושה אחרי כל-כך הרבה שנים של טיפול. האם היא עדיין יעילה?
כנראה שכן. יש מחקרים בהם עוקבים אחרי מטופלים בקופקסון במשך 16-18 שנים, ונראה שההשפעה המועילה מתמשכת ולא פוחתת.
בתי אובחנה בטרשת נפוצה לפני 3 חודשים. מאז היינו בחוות דעת שנייה שלא הותירה מקום לספק. אני מעוניינת שהיא תתחיל טיפול אך כל אחד מהרופאים הציע לי טיפול אחר. אנחנו מאוד מבולבלים. האם תוכלו לייעץ?
לתרופות השכיחות המשמשות להתחלת טיפול (אבונקס, בטאפרון, קופקסון, רביף) השפעה דומה על המחלה. אני מניח שהשיקולים של הרופאים השונים היו גם שיקולים נוספים. יש הרבה מקום לשיקולים והעדפות אישיים לפי המצב וסגנון החיים של בתך. למשל: אם היא חוששת מזריקות עצמיות תכופות, היא יכולה לבחור בתרופה המוזרקת פעם בשבוע ולא פעם ביום. אם יקשה עליה להסתדר עם תופעות הלוואי דמויות השפעת של אינטרפרונים, או שיש לה דיכאון, האלטרנטיבה היא קופקסון שאין לו תופעות אלו. לעומת זאת, לקופקסון יש יותר תופעות לוואי מקומיות ויתאים פחות למי שנוהגת לחשוף את חלקי הגוף בהם מזריקים את התרופות (זרועות, ירכיים, בטן). ההתאמה הזו מצריכה דיון מקדים ומפורט עם הנוירולוג שיציג את כל התכונות, היתרונות והחסרונות של כל תרופה וישתף את בתך בהחלטה שתתאים לה ביותר.
קראתי באינטרנט על כך שלחולי טרשת נפוצה יש יתרון לגבי הישרדות כאשר מזריקים תרופה בקביעות לאורך זמן. אני מטופל בבטאפרון כבר כ- 10 שנים. האם כדאי לי להמשיך בזריקות אם אני מרגיש טוב?
בוודאי. מאד ייתכן שאת מרגישה טוב בזכות התרופה ששומרת עלייך ללא פעילות משמעותית של המחלה, ואם תפסיקי את הטיפול המחלה עלולה לחזור לפעילות מוגברת. הדבר דומה לטיפול בתרופות ביתר לחץ דם: ערכי לחץ הדם מתאזנים עם הטיפול, אולם אם זה יופסק, לחץ הדם יחזור ויעלה שוב.
אני הייתי מטופל בטיסברי, אבל בגלל שלא היה שיפור, הרופא רוצה להחזיר אותי לטיפול שהיה לי פני כן. מה דעתכם?
אם טופלת בטיסברי בגלל שהטיפול הקודם לא היה יעיל מספיק, הסיכוי שעתה יהיה יעיל יותר הוא קטן, והגיוני יותר לנסות טיפול שלישי. מה כוונתך ב”לא היה שיפור”? אם הכוונה היא שהמשיכו התקפים או שחלה החמרה במצב, אזי יש מקום להחלפת הטיפול, או שלא היו שיפור או הטבה במצב הנוירולוגי, שזה מצב שהינו בהחלט משביע רצון בטיפול במחלה, שאינו דורש החלפת טיפול? מה שמצופה מהטיפולים המונעים הקיימים לאורך זמן הוא מניעת הידרדרות נוספת ולאו דווקא שיפור שאינו ריאלי במרבית המקרים.
קראתי באינטרנט שיש סיכון לסרטן עם התרופות החדשות. אני מרגיש טוב עם התרופות הוותיקות, ואין לי תופעות לוואי קשות. האם כדאי לשקול מעבר לטיפולים חדשים שיהיו, או שעדיף להישאר עם המוכר והבטוח?
במצבך עדיף להישאר עם הטיפול המוכר והבטוח, שגם מוכיח את עצמו אצלך. החששות אכן קיימים וגם אם אין וודאות לגבי הסיכון המוגבר לסרטן, אין עדיין מידע מלא לטווח ארוך על כל תופעות הלוואי האפשריות של התרופות החדשות, ועד שזה יהיה זמין, המלצתי היא להמשיך בתרופה קיימת שמוכיחה יעילות, בטיחות וסבילות.
אני בת 30 מזריקה את הרביף החדש, אבל מאוד כואב לי ויש לי תופעות לוואי רבות. האם אפשר לקבל את הרביף הישן? האם עדיף לנסות טיפול אחר?
רק הרביף החדש (ה-RNF) משווק כעת, ולא ניתן לחזור לרביף הישן. לפני שאת מנסה טיפול אחר, יש לדעת שלעיתים לא החומר עצמו אחראי לכאב ולתופעות לוואי מסוימות, ושינוי או שיפור בטכניקת ההזרקה עשויים לעזור. עצתי לכן היא להתייעץ באחות שמלווה את הטיפול אצלך כדי שתבדוק ותייעץ לגבי טכניקת ומיקום ההזרקה. אם גם אחר כך יהיו תופעות לוואי בלתי נסבלות, יש מקום לעבור לטיפול אחר.
האם אפשר לשלב בין טיפולים חדשים בכדורים לבין התרופות הותיקות שהוכיחו את יעילותן ובטיחותן?
יש היגיון בשילוב תרופות בעלות מנגנוני פעולה שונים ומשלימים, כדי להשיג השפעה טובה יותר. אולם יש לזכור שהתגובה בין התרופות עלולה לגרום לאפקט הפוך בו תרופה אחת עלולה לנטרל את השנייה, או שתופעות הלוואי המשולבות תהיינה קשות יותר. לכן, כל שילוב בין תרופות, כמו כל תרופה בודדת, צריך להיבדק היטב במעבדה ובניסויים קליניים מבוקרים ואמינים כדי לוודא מעל לכל ספק שהקומבינציה יעילה יותר מכל תרופה בודדת ובטוחה. נבדקו עד היום קומבינציות תרופתיות רבות במחלה, בד”כ במחקרים קטנים ולא מספקים מבחינה מדעית. חלק מהשילובים היה מוצלח, חלק לא, וחלק היה אפילו אנטגוניסטי (השילוב היה פחות יעיל מאשר תרופה בודדת), כמו במספר מחקרים בהם שולב אינטרפרון בטא עם סטטינים (תרופות נפוצות להורדת שומנים בדם שעשויות להשפיע לטובה על טרשת נפוצה). מספר מחקרים אחרונים בפאזה שנייה הראו שהשילוב בין אינטרפרון בטא לתרופה חדשה בשם דקליזומאב או השילוב של אינטרפרון בטא או קופאקסון עם תרופה אורלית חדשה – טריפלונומייד – הינו יעיל, ומחקר גדול מאד העומד בפני סיום בקרוב יענה על השאלה האם השילוב בין קופאקסון לאבונקס הוא יעיל. כשתהיינה עדויות חד משמעיות ליעילות של שילוב מסוים, יש לו סיכוי טוב להשתלב במערך הטיפולים הקיימים (אם יעבור גם מחסומים נוספים כמו עלויות).
אני מקבלת כבר 14 שנה זריקות בטאפרון ועדיין יש לי למחרת כאבי ראש חזקים מה עושים?
כאב ראש יכול להופיע אחרי לקיחת בטאפרון. אם כי, בדרך כלל אצל רוב המטופלים תופעה זו חולפת לאחר מספר שבועות של טיפול. במקרה של הופעת כאב ראש ביום שלאחר נטילת בטאפרון ההמלצה היא להקדים את שעת נטילת התרופה כך שהתופעה תהיה בעיקר בשעות הלילה ולא תטריד אותך במשך היום, כדאי מאוד להתייעץ בנושא זה עם האחות המדריכה שלך משירות אחיות בטאפרון. כמו כן, את יכולה ליטול את התרופה שאותה את רגילה לקחת כשיש לך כאב ראש. והיה ומדובר בכאב ראש שמופיע עקב לקיחת הזריקה הרי שהתרופות הרגילות כמו אקמול, נורופן, אדויל ודומיהם אמורים לפתור את הבעיה. במקרה וכאב הראש לא עובר יש לפנות לרופא המטפל.
שאלות משנת 2009
האם קיים טיפול כלשהו לטיפול ברעד ?
ניתן לטפל ברעד ע”י פיזיותרפיה, תרופות או ניתוח. הטיפול הפיזיותרפי ברעד מבוסס על עבודה עם משקולות התלויות על הידיים ועוזרות לייצב אותן. תרופות שעשויות להקל על הרעד כוללות: פרופרנולול, גבאפנטין, טופירמאט, קלונזפאם, איזוני אזיד. ניתוח נשמר למקרים קשים במיוחד. בניתוח גורמים לנזק נקודתי בגרעין הנקרא תלאמוס בצד המנוגד לרעד.
אילו טיפולים חדשים קיימים לטיפול בבעיות של מערכת השתן?
פרט לטיפולים תרופתיים המוכרים לטיפול בבעיות במערכת השתן, ניתן במקרים מסוימים להזריק את רעלן הבוטולינום (“בוטוקס”) לשריר של שלפוחית השתן כדי להרפות אותה לתקופה של מספר חודשים. שיטה חדשה נוספת שאיננה מיושמת באופן רוטיני ואיננה בסל היא גירוי העצב הסקראלי, או Sacral Neuromodulation. בשיטה זו משתילים אלקטרודה לעצב היוצא מחוט השדרה ואחראי על התכווצות שלפוחית השתן. האלקטרודה מחוברת למחולל זרם המושתל מתחת לעור ובעזרתו ניתן לשלוט ולשנות את הזרם והגירוי המועבר לעצב דרך האלקטרודה.
האם ניתן לקבל סטרואידים תוך טיפול בטיסברי?
אין מניעה לקבל סטרואידים תוך כדי טיפול בטיסברי, כל עוד מדובר בקורס טיפולי קצר, כפי שמקובל בעת התקף, ולא כטיפול כרוני ממושך שעלול להגביר מצב של דיכוי חיסוני ולהגביר סכנת זיהומים.
האם ניתן לחזור לטיפול באינטרפרונים אחרי הפסקת טיפול בטיסברי?
ניתן לחזור לטיפול באינטרפרונים אחרי הפסקת טיסברי, אולם לא תמיד הטיפול יהיה יעיל, בפרט אם סיבת הטיפול בטיסברי הייתה כישלון קודם של האינטרפרון.
אני בת 47 וטופלתי בשנים האחרונות בתחילה בקופקסון ואח”כ באבונקס. אני עדיין ממשיכה לחוות התקפים ונאמר לי שאני יכולה לקבל רביף או בטאפרון. אני יודעת שבטאפרון לוקחים יותר פעמים בשבוע. מה אתם מציעים לי לעשות?
אף אחת מהתרופות לטרשת נפוצה לא מונעת את כל ההתקפים (האינטרפרונים וקופאקסון מונעים בממוצע רק שליש מההתקפים). אם מספר ההתקפים שלך תחת טיפול באבונקס חורג להערכת הרופא שלך מהשפעה רצויה של התרופה, ניתן לנסות ולהחליפו לאינטרפרון אחר במינון גבוה יותר (רביף שניתן 3 פעמים בשבוע או בטאפרון, שניתן לסירוגין יום כן ויום לא – כמעט אותה תדירות). אם היו לך 3 או יותר התקפים בשנה האחרונה ומחלתך פעילה מאד, ניתן לשקול טיפול בעירויי מיטוקסנטרון או טיסברי שיכולים להיות יותר יעילים, אולם עלולות להיות להם תופעות לוואי מסוכנות אך נדירות.
אני סובלת מספסטיות חזקה ברגליים והציעו לי לקחת את התרופה “בקלוסל” אבל זה מאד מרדים אותי, מה אתם מציעים לעשות, כי שמעתי שהתרופה מאד עוזרת לאנשים שסובלים מספסטיות?
תרופת הבקלוסל אכן יעילה לספסטיות, אך לא לכולם. עליה מאד מתונה והדרגתית במינון התרופה עשויה לעזור בהפחתת תופעת הלוואי של ישנוניות. אם זה לא עוזר והישנוניות מפריעה יותר מההקלה בספסטיות, ניתן לנסות תרופה נוספת – טיזאנידין (סירדלוד) שאיננה רשומה בארץ, אולם ניתן לייבא אותה בקלות בעזרת בית המרקחת, או תרופות אחרות (כמו דנטרולן, ווליום). פיזיותרפיה עשויה לעזור גם. במקרים של ספסטיות קיצונית ללא הטבה מספקת מתרופות, ניתן לשקול משאבת בקלופן: זוהי משאבה המזליפה מינונים קטנים של תרופת הבקלוסל דרך צינורית המוחדרת ישירות לתוך תעלת השדרה ע”י ניתוח. השיטה יעילה מאד אולם מורכבת, דורשת היערכות, ניטור וטיפול צמודים ולא מתאימה לכל אחד.
אני בת 30, מטופלת שנתיים באבונקס. בשנה האחרונה חוויתי 2 התקפים שבעקבות אחד מהם, אושפזתי. הרופא המטפל המליץ לי לעבור לרביף או לבטאפרון מאחר ומדובר באפשרות למינון גבוה ויעיל יותר. מה דעתך?
שני התקפים בתוך שנה מצביעים כנראה על כישלון של הטיפול (למרות שהדבר לא וודאי :ייתכן שללא הטיפול שבממוצע מונע רק שליש מההתקפים הצפויים, היו קורים התקפים נוספים) . ההיגיון במעבר לבטאפרון או רביף הוא אכן מינון גבוה יותר שלהם ,אולם ההבדל ביעילות הוא קטן. מצד שני, כל שלושת התרופות הן צורות שונות של אותו חומר- אינטרפרון בטא, ואם מחלתך אינה מגיבה לאחת מהן ,היא עלולה שלא להגיב גם לאחרות .לכן הגיוני יותר להחליף טיפול לתרופה העובדת במנגנון שונה ,כמו קופאקסון.
מה אפשר לעשות בשעות של עייפות חזקה, ואפילו אחרי שינה של כמה שעות?
יש תרופות שונות שעשויות להגביר ערנות (פ-ק מרץ, פרוביג’יל, ריטאלין, פמולין ועוד) והרופא שלך יוכל להתאים לך את זו שמתאימה לך יותר. בנוסף, כדאי לברר אם יש גורמים נוספים שמחמירים את העייפות (שינה לא יעילה, דיכאון, כאב, ספסטיות, מחלות נוספות) ולטפל בהם, לעסוק בפעילות גופנית לא מאומצת, ולתכנן סדר יום ופעילות שיפריעו כמה שפחות לבעיית העייפות.
אני חולה בטרשת כבר 6 שנים ובתקופה האחרונה צריכה הליכון. בפורום באינטרנט אמרו לי שכדאי לי להחליף את הזריקות בטיסברי, אבל היו גם כאלה שאמרו לי שזה מסוכן. כדאי לי להחליף טיפול?
כדאי לקבל החלטות טיפוליות ביחד עם הרופא המכיר אותך ואת האפשרויות הטיפוליות שמתאימות לך ולא בפורום באינטרנט. טיסברי היא תרופה מאד יעילה אולם מתאימה רק למיעוט החולים (בד”כ כאלו עם מחלה התקפית מאד פעילה שהתרופות המקובלות לא עוזרות להם). לתרופה עלולות להיות תופעות לוואי נדירות, אך מסוכנות כמו זיהומים קשים מיוחדים או גידולים, וכשחושבים על טיפול בתרופה יש לשקול היטב את מידת התועלת הצפויה (או מידת מניעת נזק מהמחלה ללא הטיפול) לעומת מידת הסיכון. הסיכונים נדירים – פחות מאחד ל-1000 – אולם שיעורם לטווח ארוך או בטיפול ממושך יותר עדין לא ידוע.
שאלות משנת 2008
חצי השמאלי של הפנים שלי “רדומות” כמעט קבוע, תחושה שמפריעה לי בנהיגה ובראייה. מה ניתן לעשות כדי לשפר ולהקל?
אם הרדימות מטרידה מאד ואיננה תוצאה של התקף לאחרונה, ועשויה לחלוף, ניתן להיעזר בתרופות כמו טגרטול, נוירונטין, ליריקה או סימבלטה. צריך לזכור שאת התרופות נוטלים באופן קבוע ורציף, יום-יום, ויש להן גם תופעות לוואי, ולכן יש לשקול טוב את מידת התועלת מהטיפול לעומת אי הנוחות או הנזק.
לאחר ההתקף נותרתי עם חולשה ברגל ימין וביד פחות, אך חלשה יחסית לשמאל. זמן העמידה/ ההליכה הפך לקצר ונטל הליכה ממושכת מקשה עלי. מה ניתן לעשות כדי להקל בנוסף לרעד הקבוע שיש לי בגוף וברגל?
פיזיותרפיה עשויה לעזור בחיזוק שרירים מסוימים שחשובים להליכה, בשימור טווח תנועות שנחוצות להליכה ובשיפור היציבות. היא איננה גורמת לתיקון נזק קבוע שנגרם מהמחלה, אולם עוזרת לתפקד טוב יותר אתו. רעד בטרשת נפוצה הוא בד”כ בעיה שלא קל לטפל בה. יש מספר תרופות שעשויות לעזור; תלוי בסוג הרעד ובהתאמה אישית של התרופות (האם הן משתלבות עם תרופות אחרות, מצבים רפואיים אחרים, או לפי תופעות הלוואי). לצורך התאמה אישית אני ממליץ להתייעץ עם הרופא במרפאת MS.
איך מטפלים בשיניים, אחרי זריקה שניתנה לי בעבר בטיפולי השיניים (שן אחת בלבד). חצי ראש לא הרגשתי במשך כ- 3 שבועות? (היום המצב גרוע ביותר, השיניים ניזוקו, ולא מטפלת בהם מפחד) איך שוברים את המעגל? לא לחזור על הטעות!?
אני מבין את החשש מהקשר בין הזריקה הקודמת לבין ההתקף, אולם ייתכן והקשר מקרי בלבד, הזריקה כנראה לא גרמה להתקף והסיכוי שזריקת הרדמה נוספת תגרום להתקף הוא מינימלי ומקרי בלבד. לכן, זו לא תהיה טעות לטפל בשיניים שוב. אם את מאד חוששת, ניתן לעבור את הטיפול בטשטוש או בהרדמה כללית.
לאחר התקף באוגוסט 2008 שהתבטא בחולשה עד לגרירת רגל ימין, פניתי לרופא וכמובן הייתי בהתקף ולצערי “משכתי” את הזמן, וכעת אני ממשיך עם חולשה תמידית ברגל ימין. מה ניתן כדי לצמצם את רעד+ חולשה ברגל?
התקף לפני 3-4 חודשים עשוי עדיין להשתפר באופן טבעי. אם יוותרו חולשה ורעד לאורך זמן, אשר גם מפריעים לתפקוד, ניתן להיעזר בפיזיותרפיה ובתרופות נגד רעד, כפי שמוסבר בשאלה קודמת.
אני אמנם מטופלת אצל רופא נוירולוג במרפאות חוץ בבית החולים סורוקה בבאר-שבע, לשם אני שייכת. מדי חצי שנה אני מגיעה לביקורת. לדעתי אין שום התקדמות בטיפול ו/או בעזרה שאני אמורה לקבל, במיוחד לאחר 10 שנים שאני כבר חולה במחלה. אישית, אני מרגישה החמרה במצבי. במיוחד בתפקוד הרגל השמאלית שלי. הראיה בצד שמאל וחוסר שיווי המשקל שלי, שלצערי גורם לי לעיתים קרובות למעוד. איך אפשר לקבל יותר עזרה להקלה במחלה?
דברי עם הרופא במרפאה על הבעיות שמטרידות אותך, והאם יש במקום פתרונות פרט לטיפול התרופתי, גם לטיפול פיזיותרפי, עזרה בסימפטומים השונים ואולי גם תמיכה פסיכולוגית, שפעמים רבות חשובה לא פחות מהתרופות.
האם המחלה נעצרת באיזשהו שלב, או שזה תמיד הולך ומחמיר ?
המחלה שונה מאד מאדם אחד לשני. לפעמים היא יכולה להיעצר למספר שנים, לפעמים להתקדם לאט או מהר יותר. ככלל, בפרספקטיבה של שנים רבות, יש התקדמות שהקצב שלה שונה ומשתנה מאחד לשני, והטיפולים הקיימים מאטים קצב זה.
בעלון האגודה ובאתר, מפרסמים מאמרים מכל העולם, רק לא מאמרים של הרופאים המכובדים מישראל, החברים בוועד האגודה. מדוע לא?
בעלון ובאתר מתפרסמים מדי פעם מאמרים ותגובות גם מרופאים ישראלים. ייתכן והמחקרים הגדולים הבינלאומיים המתפרסמים בחו”ל מקבלים באופן טבעי מקום בפרסומים של האגודה, אולם יש לדעת שרופאים ישראליים שותפים לחלקם, אפילו אם שמם אינו מופיע בכותרת בין מאות החוקרים שתרמו להם.
נפגעתי בזיכרון איך מוכיחים זאת?
ניתן לעבור טסטים מיוחדים, מבחנים קוגניטיביים או נוירופסיכולוגיים ע”י נוירופסיכולוגים, המומחים בביצוע ופענוח טסטים כאלה, או ע”י בטריות ממוחשבות של מבחנים הבודקים זיכרון, ריכוז, קשב, יכולת למידה , עיבוד אינפורמציה, יכולת ביצועית ועוד. יש מרפאות MS עם מומחים העוסקים בכך, ואחרות קשורות במרפאות זיכרון או מכונים שמעבירים מבחנים כאלה.
אשתי מקבלת תרופות לטרשת הנפוצה, ואנו משלמים חלק זעיר ממחיר התרופה. על זה אנו מודים למרפאה שבכפר שלנו. אנו מבקשים לעדכן אותנו בכל תרופה חדשה. האם יש תרופות חדשות?
התרופות המונעות בטרשת נפוצה שבסל (שלושת האינטרפרונים, קופאקסון, מיתוקסנטרון וטיסאברי) ניתנות למבוטחי הקופות לגמרי בחינם, ותרופות רבות נוספות להקלה על סימפטומים של המחלה ניתנות דרך הסל בהשתתפות עצמית קטנה. על כך יש להודות לא רק למרפאה בכפר, אלא גם למשרד הבריאות שהכניס אותן לסל, לאיגוד הנוירולוגי בישראל ולמומחים לטרשת נפוצה החברים בו, ששכנעו את משרד הבריאות להכליל את התרופות בסל. התרופה החדשה ביותר שנכללה בסל לפני כשנה היא טיסאברי. בגלל תופעות לוואי מסוימות שלה היא מיועדת למספר מוגבל של חולים, בעיקר כאלו עם מחלה מאד פעילה, שאינם מסתדרים עם הטיפולים הרגילים. בנוסף לתרופות אלו, יש תרופות רבות בשלבי מחקר שונים, חלקן עשויות להיות יעילות יותר מהקיימות ונוחות יותר בשימוש (תרופות בכדורים כמו קלדריבין, פינגולימוד, לקווינימוד, BG12, טריפלונומיד ועוד, עירויי נוגדנים כמו אלמטוזומאב, ריטוקסימאב, דקליזומאב, וטיפולים נוספים).
האם שינויי מזג האוויר בעונת המעבר, יכולים להשפיע על ה”זרמים” ברגליים. שינוי במצב הגוף מישיבה לעמידה, מקשה על התנועה בשלב הראשון של ההליכה?
שינויי מזג אוויר יכולים להחמיר סימפטומים קיימים כמו זרמים ברגליים, או לעורר תופעות ישנות שכבר חלפו או נחלשו. כדאי לבדוק האם הקושי בהליכה קשור בספסטיות ברגליים, עליה ניתן להקל בעזרת תרופות.
כמה פעמים בשנה צריך לבקר אצל רופא נוירולוג?
בממוצע פעם ב-3-6 חודשים. מעשית, לפי הצורך שמשתנה מאחד לשני.
אני בת 46, חולה בטרשת נפוצה כ-10 שנים, יושבת על כסא גלגלים. לאחרונה, אני מרגישה שאני אומרת לעצמי “אין לי כוח” או מרגישה תחושה כזו של “אין לי כוח”, אבל בפועל יש לי כוח כשאני עומדת או רוצה לעסוק בפיזיותרפיה. אני רוצה להבין מה קורה? כמו כן אני עוסקת 3 פעמים בשבוע בפיזיותרפיה, 3 פעמים הידרותרפיה. אני רוצה להבין מה פשר התחושה הזאת?
ייתכן שאת סובלת מתשישות או עייפות, סימפטום שכיח בטרשת נפוצה. קיימות סקאלות למדידת העייפות, וניתן לטפל בה ע”י תרופות ואמצעים נוספים, אחרי ששוללים סיבות נוספות.
אני מאובחן מזה 3 שנים ובן 46. הרעד הופיע לאחר התקפים, ולא מרפה. אני עובד במשרה מלאה ומתפקד, אך הרעד מציק ומביך. יש לציין בזמן עייפות הרעד גובר. מה ניתן כדי להקל?
רעד הוא הסימפטום הקשה ביותר לטיפול בטרשת נפוצה. קיימות מספר תרופות להקלה (קלונקס, איזוניאזיד, דראלין, טופמקס, טטראהידרוקנבינול, נוירונטין, טגרטול) אותן ניתן להתאים לפי סוג הרעד והתאמה אישית. יעילותן חלקית בלבד ויש לזכור שלכל אחת תופעות הלוואי שלה. במקרים קיצוניים קיימת גם אופציה של ניתוח.
האם ומתי סלספט ייכנס לסל התרופות להתוויה של MS ולא אצטרך לשלם יותר מ-2,000 ש”ח לחודש ע”מ לקנות את התרופה שכה עוזרת לי?
כדי שתרופה תיכלל בסל, עליה קודם להירשם ולהיות מאושרת ע”י משרד הבריאות בהתוויה המתאימה. אין עדיין עדויות משכנעות ממחקרים גדולים על יעילות התרופה לגבי כלל החולים אשר יהוו בסיס לאישור כזה, ולכן אני חושש שרישום התרופה לטרשת נפוצה והכללתה בסל עדיין רחוקים.
האם ומתי סלספט ייכנס לסל התרופות להתוויה שללאחר התקף נוסף בחודש אוגוסט 2008 חלה ירידה בתחושה בעת קיום יחסים. התחושה נפגעה, כמו כן, זמן הזקפה קצר ולא חזק . השתמשתי בויאגרה. האם יש השתתפות, קופת החולים במימון הכדורים עקב עלותם הגבוהה?
כדי שתרופה תיכלל בסל, עליה קודם להירשם ולהיות מאושרת ע”י משרד הבריאות בהתוויה המתאימה. אין עדיין עדויות משכנעות ממחקרים גדולים על יעילות התרופה לגבי כלל החולים, אשר יהוו בסיס לאישור כזה, ולכן אני חושש שרישום התרופה לטרשת נפוצה והכללתה בסל עדיין רחוקים.
אמא שלי חולה בטרשת נפוצה, לא בדרגה גבוהה כ”כ. רציתי לשאול אם מתח ועצבים יכולים להחמיר את המחלה ?
זו שאלה שעדיין אין לה תשובה ברורה. אין עדיין הוכחות אמינות, שמתח או טראומה נפשית גורמים להתקפים או מחמירים את המחלה ואין הוכחות שסותרות זאת. מצד שני, מתח ועצבים משפיעים לרעה על ההרגשה הכללית ועשויים להבליט ולהחמיר לאותו זמן של המתח סימפטומים הקשורים למחלה, כמו כאב, דיכאון, עייפות וכו’. גם כאן, כמו בכל מצב רפואי או נפשי, מתאימה האמרה: “נפש בריאה בגוף בריא”.
החברה שלי בת 62 , לא מזמן איבחנו לה טרשת נפוצה.
אני מביא ציטוט מאתר doctors.co.il:
” הסטטיסטיקה מראה שכשליש מהחולים במחלה מתפקדים ללא נכות המפריעה בחיי היום יום שלהם. שליש מהם נכים ברמה שמפריעה בתפקוד היומיומי, אך לא מונעת מהם לנהל אורך חיים נורמאלי, שכולל עבודה והקמת משפחה. השליש הנותר של החולים הופך נכה ברמה שדורשת העזרות בהליכון, כיסא גלגלים או אפילו טיפול צמוד”. שאלתי היא האם ואיך ניתן לדעת לאיזה מהשלישון היא תשתייך בעתיד ? עד כה היה לה התקף אחד של טשטוש ראייה.
לא ניתן לדעת מראש בוודאות, עקב המהלך הממושך והאופי הלא צפוי של המחלה. יש בכ”ז מספר גורמים בתחילת המחלה שעשויים לנבא סיכוי לפרוגנוזה טובה יותר ומהלך שפיר יותר בהמשך: גיל צעיר, מין (נשים), התקפים ראשונים תחושתיים או בעצב הראיה, החלמה מלאה מהתקפים ראשונים, זמן ארוך בין ההתקפים הראשונים, וכמות נגעים קטנה ב- M.R.I.
חברתך ממלאת חלק מקריטריונים אלו, הזמן וה- M.R.I.
יקבעו את האחרים.
מה ידוע על היסטמינים לטיפול בטרשת נפוצה? היתה כתבה בנושא בערוץ המדע .
לא ראיתי את הכתבה, אולם קיימים מספר מטפלים אלטרנטיביים הדוגלים בטיפול במדבקות היסטמין לצורך שיפור סימפטומים שונים של המחלה (אולם לא כטיפול במחלה או לשם עצירתה). העדויות אינן מבוססות מספיק, ועדיין לא ניתן להמליץ על הטיפול (שאיננו נטול תופעות לוואי), כשגרתי או יעיל .
מה הקשר בין תאונת דרכים לטרשת שסימניה החלו 3 חודשים לאחר התאונה?
אין קשר סיבתי. כבר הוכח באופן מדעי ובעזרת ניירות עמדה של גופים נוירולוגיים חשובים שטראומה גופנית איננה מהווה זרז או גורם להתפרצות המחלה או התקפיה, ולגבי טראומה נפשית, אין עדיין הוכחות לכאן או לכאן.
הנני מאובחנת כחולת טרשת נפוצה כשנה ומטופלת בקופקסון. אני מתעניינת בלימודים בחו”ל, אך המחלה מערימה קשיים. רציתי לברר אם מישהו יודע/מכיר התנסות בעניין – האם יש דרך להמשיך ולקבל את התרופות מקופ”ח? האם בחו”ל? מה לגבי ביטוחים רפואיים? זה לא כמו נסיעה קצרה, אלא לתקופה של שנתיים.
המרשם לקופאקסון דרך קופ”ח הוא חודשי. במקרי נסיעה ממושכת מאפשרות לעיתים הקופות משיכת תרופה ל-6-3 חודשים ;כל קופה לפי מדיניותה. הפני את השאלה להנהלת המחוז של הקופה שלך. יש גם לברר את אפשרויות הביטוח הרפואי בחו”ל בעת הלימודים. תקופה של שנתיים בחו”ל מצריכה ביטוח בריאות מקומי (דרך האוניברסיטה? מקום העבודה?) ויש לברר את האפשרויות עם המעסיק או המוסד. קיימות תוכניות ביטוח שונות בהתאם למדינה, למדיניות הבריאות באותה ארץ, ולתנאים הנקבעים מראש עם מקום לימודים או עבודה מסוים. יש גם לברר האם התוכנית המוצעת תכסה לך טיפול תרופתי כה יקר, או שכדאי לרכוש תוכנית ביטוח מקומית אחרת. חברות ביטוח רבות מסרבות לבטח נסיעות לחו”ל של חולי טרשת, אפילו נסיעות קצרות (לגבי ארוכות, כפי שנאמר לעיל, רצוי ביטוח מקומי). לאגודה לטרשת נפוצה יש תוכנית לביטוח נסיעות עם אחת מחברות הביטוח . באגודה ישמחו לתת לך פרטים וטפסים למילוי, לך ולרופא. כמו כן, את יכולה לפנות לסניף האגודה לטרשת המקומי במדינה בה את מתכננת ללמוד.
אבקש הסבר על בדיקת .P.L , תהליך, תחושות, מה מידת נחיצות ?
זוהי בדיקת ניקור מותני, במהלכה שואבים בעזרת מחט המוחדרת מבין החוליות המותניות לתעלת השדרה, דוגמא מנוזל השדרה (אותו נוזל הנמצא בחדרי המוח ומקיף אותו ואת חוט השדרה). ההליך דומה להליך המבוצע בהרדמה אפידורלית, בה מוחדרת המחט אל מעט לפני תעלת השדרה לצורך הזרקת חומר מאלחש. לפני החדרת המחט מוחדר חומר הרדמה מקומית לעור במקום הבדיקה, כדי למזער כאב. הנבדק שוכב לרוב על הצד, בתנוחה “עוברית” וללא תזוזה, כדי לאפשר תנאים מיטביים להחדרת המחט ולהצלחת הוצאת הנוזל. לעיתים מתפתחים אחרי הבדיקה כאבי ראש או גב למספר ימים. ניתן לבדוק בנוזל תכולה ומספר של תאי דלקת, רמות חלבון, סוכר,חומרים נוספים, נוגדנים ועוד. הבדיקה מסייעת באבחון מחלות רבות של המוח. במקרה של טרשת נפוצה ניתן למצוא בנוזל בחלק מהמקרים תאי דלקת במספר לא גבוה, ובעיקר נוכחות של נוגדנים הקרויים “אוליגוקלונליים”. ניתן למצוא אותם בכ- %09 מחולי טרשת נפוצה, כך שבדיקה שלילית איננה שוללת את המחלה. מצד שני, יש מחלות דלקתיות ואחרות של מערכת העצבים, פרט לטרשת, בהם קיימים נוגדנים אלו, ז”א הבדיקה גם איננה ספציפית. הבדיקה איננה חיונית בכל מקרה לקביעת האבחנה, אולם היא יכולה בהחלט להוסיף תמיכה באבחנה, ולעיתים להפוך אבחנה אפשרית של המחלה לוודאית, בעיקר במקרים לא אופייניים.
מה ידוע על חיסון לטרשת נפוצה ?
מטרת כל חיסון היא לעורר את המערכת החיסונית של הגוף, להלחם כנגד ולהשמיד את גורם המחלה (כמו וירוס או חיידק), שחדר לגוף עוד לפני שגרם לסימני המחלה. מכיוון שהגורם לטרשת נפוצה איננו ידוע, לא ניתן כיום לייצר חיסון אשר ימנע את המחלה. קיימים ניסיונות לייצר חיסון כנגד תאי T. מסוימים המשתתפים במנגנון יצירת הנזק במחלה, אולם איננו יודעים אם החיסון אכן מנטרל את כל תאי ה- T הרלוונטיים שיכולים להיות רבים, שונים מחולה אחד לשני, ואף משתנים באותו חולה. גם לתרופת הקופאקסון יש תכונות חלקיות של חיסון, מכיוון שהיא מעוררת את מערכת החיסון לייצר תאים מסוימים שמדכאים במידה מסוימת את התאים גורמי הנזק, אולם פעילות זו חלקית ולא ניתן להתייחס אליה כאל חיסון למחלה, במובן הפשטני והמקובל .
אני בן 16, סובל מטרשת 02 שנים. אני חש שיש לי ירידה ביכולת חשיבתית וגם באוריינטציה מרחבית. בעבודה סומכים עליי ונותנים לי אחריות לבצע משימות שדורשות יכולת אינטלקטואלית וארגונית. אני חרד מכך שלא אוכל לבצע את המשימות כמו בעבר. עם מי כדאי להתייעץ בנושא? מה ניתן לעשות ?
ירידה קוגניטיבית (אינטלקטואלית) שכיחה במחלה, ובמרבית המקרים איננה קשה. יכולות להיות לה גם סיבות נוספות (מחסור בויטמינים מסוימים, מחלות אחרות המתפתחות עם הגיל, תרופות מסוימות ועוד). בשלב ראשון רצוי איבחון לגבי איפיון הבעיה ואילו מימדים קוגניטיביים נפגעו (זיכרון, בעיקר שליפתי ומרחבי, יכולת ריכוז ולמידה, תפקודים ביצועיים אופייני יותר לטרשת, או תפקודים אחרים הקשורים בבעיה אחרת בעזרת טסטים נוירופסיכולוגיים ובדיקות כלליות אחרות). ניתן לשפר חלק מהבעיה בעזרת תרופות מסוימות או “שיקום קוגניטיבי”, שלצערנו אינם כלולים בסל הבריאות.
האם יש סיכוי שתמצא תרופה להפסקת התדרדרות או להיטיב עם המצב ?
סיכוי יש תמיד וחשוב להיות אופטימיים. התרופות המונעות הראשונות (אינטרפרונים, קופאקסון) מונעות בערך שליש מההתקפים ומפחיתות את התקדמות הנכות. אחריהן הגיעו תרופות נוספות (מיתוקסנטרון וטיזאברי) אשר מונעות יותר, אולם מוגבלות בשימוש למצבים מסוימים.
“בקנה” עוד מספר תרופות שיעילותן ובטיחותן יכולות להיות אף גבוהות יותר, ובס”ה יש התקדמות . אמנם עדיין אין תרופות שמיטיבות את המצב, אולם תרופה שמפחיתה מפעילות המחלה עשויה לאפשר למנגנונים הטבעיים של הגוף לתקן ולהביא לשיפור מסוים. במקביל, נבדקים היום טיפולים נוספים לתיקון, כמו השתלת מח עצם או תאים עובריים מייצרי מיאלין.
אני בת 54 ומאובחנת כבר 5 שנים. אני מזריקה בקביעות בטאפרון ומרגישה טוב. נראה לי שבזמן האחרון אני במצב טוב בלי התקפים כבר שנתיים. עד מתי להזריק? מתי להפסיק ?
להזריק כל עוד המצב טוב, או עד שתרופות טובות יותר ו/או נוחות יותר תהיינה זמינות. הטיפול הוא מונע, והוא מוצלח כל עוד אין החמרה והמצב יציב, או שהתקדמות המחלה איטית מהצפוי ללא טיפול. יש לשקול הפסקה (והחלפה לטיפול אחר) במקרים של ריבוי התקפים או התקדמות בנכות, בפרט אם יש גם התקדמות משמעותית מעל הצפוי ב- M.R.I., או כאשר יש תופעות לוואי בלתי נסבלות .
כיצד מתגברים על הקשיים בעמידה או הליכה ממושכת?
לפי הסיבה לקושי (לא תמיד יש פיתרון משביע רצון) : להפרעה מוטורית ברגליים – פיזיותרפיה, סיגול טכניקות הליכה ועמידה ותרופות מסוימות. לשווי משקל – פיזיותרפיה ותרגולים מסוימים (עוזרים רק מעט). לספסטיות – פיזיותרפיה, תרופות מסוימות. ייתכנו עוד סיבות, ובהתאם – הטיפול.
אני שוחה מידי פעם. אין לי בעיה בעצם השחייה אך בתום השחייה, כשאני יוצאת מהמים, אני בקושי הולכת עד הכיסא ואח”כ מנוטרלת למשך שעות רבות. למה ואיך מונעים זאת?
קשה לדעת למה מבלי לבדוק אותך. ייתכן ויש ספסטיות המתגברת עקב חום או מאמצי השחיה, ויש להפחית אותה ע”י תרופות מתאימות, או ייתכן והמאמץ מגביר עייפות קיימת. בררי נקודות אלו והבדקי במרפאת המעקב.
הלכתי לייעוץ להתחלת טיפול לא מזמן. כל אחד מהרופאים הציע טיפול אחר. איך אפשר להחליט מה לבחור אני מבולבלת- כל אחד מציע משהו אחר. איך אדע מה טוב בשבילי ?
שאלה חשובה והתשובה מורכבת. בסופו של דבר לשיקול דעתך יהיה משקל נכבד בהחלטה, אולם רק אחרי שתקבלי אינפורמציה מלאה על כל התרופות, כולל השפעתן על דיכוי המחלה (די דומה בהבדלים לא גדולים במדדים שונים הצריכים להבחן לפי מצבך). תופעות הלוואי (שונות מתרופה אחת לשניה), ואת צריכה להחליט אילו מהן יפריעו לך פחות.
תדירות ונוחות ההזרקה (שונות), מצבים רפואיים נוספים, הרצון והתוכניות להריון והנקה, ועוד העדפות אישיות שונות. המפתח להחלטה איתה תהיי שלמה הוא קבלת כל המידע הרלוונטי וקשר עם רופא שאמין עלייך בעניין זה .
ממה נובע הקושי להגיע לאורגזמה, ואיך מתגברים על כך ?
הקושי יכול לנבוע מהמחלה עצמה, הפוגעת במנגנון העצבי של האורגזמה, מדיכאון ולעיתים מעייפות. כדאי להתייעץ עם סקסולוג לאיתור הסיבה המדויקת לצורך טיפול מתאים .
אני בן 30, אובחנתי לפני חודש כחולה ט”נ לאחר אירוע ראשון ובדיקת M.R.I. עם הרבה כתמים.
הומלץ לי להתחיל טיפול בבטאפרון. האם מומלץ לטפל בשלב התחלתי של המחלה ? אני מרגיש טוב באופן כללי, ולרוב אדם בריא.
יש הצדקה להתחיל בטיפול מונע אחרי התקף ראשון, אם יש “סיכון גבוה” למחלה פעילה או להתקפים קרובים או להחמרה: התקף מוטורי (לא תחושתי או בעיניים), החלמה חלקית או לא מלאה מההתקף, M.R.I. “פעיל” עם כמות גדולה של נגעים או האדרה עם גדוליניום. יש מקום גם להתחשב בגורמים אישיים אחרים, ולשקול תמיד את הרווח הצפוי מהטיפול בכל מקרה אישי, לעומת הנזק האפשרי (תופעות לוואי, עיסוק יתר במחלה ובטיפולים, גורמים פסיכולוגיים וכו’).
האם יש תרופה לעייפות וחולשה כרונית חוץ מפרוביג’יל? האם יש טיפול יעיל לחולשה ועייפות עד כדי חוסר יכולת לתפקוד יומיומי, מלבד סטרואידים? היכן להשיג הנחה על תרופות לעייפות ?
אמנטאדין(P.K-MERZ), היא תרופה ישנה וזולה יותר ומשתמשים בה נגד עייפות בטרשת. ריטאלין ונגזרות דומות עשויים גם לעזור. אף תרופה לא הוכחה באופן משכנע כמשפרת את המצב באופן דראסטי, אולם מכיון שכל אחד מגיב באופן שונה, ניתן לנסות, תוך התחשבות בתופעות לוואי של כל תכשיר, ובגורמים נוספים לפי התייעצות עם הרופא המטפל
אחי תיאר לי במדויק את תחושותיו- הרגשת נימול במצח פעם בצד שמאל ופעם בצד ימין, הרגשה כאילו יש גרגיר בתוך העין ולא ניתן להוציאו, הרגשת זרמים קטנים ליד העין, האם סימנים אלו מעידים על טרשת נפוצה ?
התופעות בטרשת נפוצה יכולות להיות רבות ומגוונות, אולם אלו של אחיך אינן מתאימות למחלה זו.
מהם הויטמינים שחסרים שיכולים לגרום לירידה קוגניטיבית?
ירידה קוגניטיבית עלולה להיגרם ממחסור בעיקר בוויטמינים מקבוצת B(1B = תיאמין, 3B = ניאצינאמיד או חומצה ניקוטינית, 6B = פירידוקסין, 21B) וחומצה פולית.
מהו שיקום קוגניטיבי?
המונח שיקום קוגניטיבי מתייחס לדרכי הטיפול בהפרעות קוגניטיביות (כמו הפרעות בזיכרון, קשב, ריכוז, חשיבה, תפיסה, יכולת הלמידה ותפקודים ניהוליים לקויים) באמצעות טכניקות ותרגולים המבוססים על שחזור, ארגון מחדש ופיצוי ליכולות שנפגעו. זוהי “הדרך להרחיב או לשפר את יכולת הפרט לעבד ולהשתמש במידע כדי לאפשר הרחבת התפקוד בחיי היומיום”. כפי שקיימות שיטות שונות לשיקום פיזיקאלי (פיזיותרפיה בשיטות שונות, הידרותפיה, ריפוי בעיסוק, שיטות מתקדמות של מציאות מדומה וכו’), כך קיימות גם שיטות שונות לשיקום קוגניטיבי (שיפור וארגון החשיבה, אימון ותרגול של התמודדת עם פתרון בעיות פשוטות או מורכבות, כולל תרגול מול מחשב, הקניית הרגלי ארגון, למידה ושימוש בעזרים לשיפור הזיכרון והלמידה). שיקום קוגניטיבי הוא נחלתם המקצועית של פסיכולוגים, נוירופסיכולוגים, מרפאים בעיסוק, קלינאי תקשורת ואנשי מקצוע העוסקים בחינוך.
מה לעשות לגבי עיניים יבשות? אני סובל מהבזקים בעין שמאל כ 5 פעמים בשנה. חלק מהמשפט שאני קורא נעלם. מה לעשות?
האם יש לך כאב ראש אחרי ההבזקים בעינים? התופעות שאתה מתאר עשויות להתאים לאאורה של מיגרנה, וכנראה אינן קשורות בטרשת נפוצה.
יש לי התחלת קטרקט וחיוורון קל בדיסקה. קשה לי להשתמש במולטיפוקל, מה ניתן לעשות ?
חיוורון קל בדיסקה הוא לנזק ישן (דלקת?) בעצב הראיה, ואין צורך לעשות אתו דבר. התחלת קטרקט היא דבר נפוץ אחרי גיל 50, בן כמה אתה? או יכולה להיגרם משימוש בסטרואידים.
הפיתרון לקטרקט, אשר מפריע מאד לראייה הוא ניתוח להוצאת העדשה העכורה והשתלת עדשה מלאכותית, אולם אין זה קשור לקושי בהרכבת משקפי מולטיפוקל. עליך להתחיל במעקב אצל רופא עיניים ולהשתמש בסטרואידים רק כשאין ברירה, וגם אז – למשך הזמן המינימלי האפשרי.
אני מזריק בטאפרון. מה השפעה של אימורן על קליטת התרופה ?
אימורן ובטאפרון לא משפיעים על הספיגה או הקליטה אחד של השני. הם עלולים להגביר תופעות לוואי אחד של השני, מכיון ששניהם עלולים להוריד מספר כדוריות דם לבנות, להעלות אנזימי כבד ולעיתים לגרום לתופעות דמויות שפעת. ניתן להשתמש בשתיהן ביחד, תוך מעקב קפדני אחרי התגובות ותופעות הלוואי.
אילו אמצעים יכולים לסייע להיות עירני? איזה אוכל מומלץ לאכול ?
תרופות מסוימות, פעילות גופנית, תכנון של הפעילויות במשך היום, כולל זמן למנוחה, ושלילת מצבים אחרים ברי טיפול הגורמים לעייפות וחולשה (תרופות מסוימות ספסטיות וכאבים, הפרעות בשינה או בבלוטת התריס). קפאין במזונות מסוימים עשוי לעורר וארוחות כבדות ועשירות בחלבון עלולות להרדים, אולם אלו אפקטים קצרים וחולפים. אינני מכיר מזון מסוים המעורר לאורך זמן.
