פאנל בינלאומי מבצע שינוי ב”קריטריונים ” לאבחון טרשת נפוצה

האגודה האמריקאית לטרשת נפוצה מרץ 2011

פאנל בינלאומי החליט לפשט ולבצע שינוי ב-‘קריטריונים של מקדונלד’ המשמשים לרוב לאבחון טרשת נפוצה. במסגרת השינוי, ישולב בתהליך האבחון מידע חדש שצפוי לקצר את משך הזמן הדרוש עד לאבחון מבלי לפגוע במהימנותו. הפאנל הבינלאומי בנושא אבחון הטרשת הנפוצה אורגן ונתמך על ידי האגודה הלאומית לטרשת נפוצה והוועדה האירופאית לטיפול ומחקר של טרשת נפוצה. יושב ראש הפאנל היה ד”ר כריס ה. פולמן (האוניברסיטה החופשית באמסטרדם). ניתן למצוא את כל הפרטים בנוגע לשינויים בקריטריונים במאמר נגיש לכל שפורסם בגיליון פברואר 2011 בכתב העת Annals of Neurology (Ann Neurol 2011, גיליון 68; עמודים 292-302).

“טיפול מוקדם ואפקטיבי בטרשת נפוצה הוא ככל הנראה הדרך הטובה ביותר שיש למנוע נזק קבוע למערכת העצבים המרכזית, ולכן האצת האבחון של המחלה מבלי לפגוע במהימנות התהליך היא אחת ממטרותינו המרכזיות”, ציין הרופא הראשי של האגודה הלאומית לטרשת נפוצה ד”ר אהרון מילר, פרופ’ לנוירולוגיה ומנהל רפואי של המרכז לטרשת נפוצה במרכז הרפואי הר סיני בעיר ניו יורק. “נראה כי הקריטריונים המעודכנים שפורסמו משיגים את המטרה”, הוסיף.

האגודה הלאומית לטרשת נפוצה מפתחת בימים אלו כלים שיסייעו לנוירולוגים להבין וליישם בפועל את השינויים לקריטריונים שעליהם מתבסס האבחון. במסגרת המאמצים ישנה תכנית להפיק כרטיסיות המסכמות את הקריטריונים המעודכנים. ניתן יהיה להשיג את הכרטיסיות בשבועות הקרובים באמצעות פנייה למרכז המשאבים המקצועי של האגודה הלאומית לטרשת נפוצה.

רקע: טרשת נפוצה היא מחלה כרונית משביתה אשר פוגעת במערכת העצבים המרכזית. התקדמות המחלה, חומרתה ותסמיניה אינם ניתנים לצפייה ועשויים להיות שונים בקרב אנשים שונים. אבחון המחלה קשה לרוב, משום שאין בדיקה יחידה מהימנה דיה להכריע את האבחון לחלוטין. באופן כללי, תהליך האבחון כולל בחינה של עברו הרפואי של מטופל, בדיקה קלינית, מגוון בדיקות מעבדה וסריקות MRI (הדמיית תהודה מגנטית). הפרקטיקות הנקובות נועדו לשלול את קיומן של מחלות אחרות ולאפשר איסוף מידע לשם קידום המחקר בנושא טרשת נפוצה. קריטריון מקדונלד המתוקן מ-2010 משלב מידע עדכני שהתקבל כתוצאה משימוש במכשיר MRI לקיצור תהליך האבחון.

הקריטריונים של מקדונלד לאבחון טרשת נפוצה פורסם לראשונה בשנת 2001. הקריטריונים נקראים על שם יו”ר הפאנל המקורי, הנוירולוג המנוח ד”ר וו. איאן מקדונלד. ד”ר פולמן ישב בראש הפאנלים שביצעו שינויים בקריטריונים ב-2005 וב-2010. הגרסאות הקודמות של הקריטריונים עמדו בלב ויכוחים רבים והועמדו במבחן פעמים רבות. מאז, חומר רב פורסם אודות השימוש בקריטריונים לאבחון טרשת נפוצה. חברי הפאנל הבינלאומי התכנסו פעם נוספת במאי 2010 בדבלין כדי לבחון את המידע החדש ולהגיע להסכמה בדבר השינויים והעדכונים שיש לבצע בקריטריונים של מקדונלד, כל העת במטרה לקצר את תהליך האבחון ולהפוך אותו לפשוט יותר תוך שמירה על מהימנותו.

אבחון טרשת נפוצה – הבסיס נשאר זהה: אבחון מחלת הטרשת הנפוצה נותר תהליך סובייקטיבי בחלקו, ומוטב שיתבצע על ידי מומחה שמכיר לעומק את המחלה ומסוגל לפרש נכונה חומרי הדמיה ותוצאות מעבדה שבכוחם להחליף את תהליך האבחון הקליני. הקריטריון הבסיסי נותר בעינו: על מנת לקבוע זיהוי יש להגיע למסקנה שאין הסבר מתקבל על הדעת לתוצאות המעבדה והבדיקות הקליניות של המטופל מלבד טרשת נפוצה. אם כן, חובה לשקול את הימצאותן של מחלות אחרות ולשלול אפשרות זו לפני האבחון הסופי.

המפתח לאבחון מדויק של טרשת נפוצה היה, ונשאר, הפגנה אובייקטיבית ונפיצות תסמינים וסממנים אופייניים למחלה בזמן ובמרחב. השינויים שבוצעו ב-2010 אינם משנים את הקריטריון הבסיסי הזה, אך מציעים מספר שימושים בהדמיה כדי לקבוע נפיצות. המצב לפיו ניתן להשתמש בבדיקות קליניות ובדיקות מעבדה כדי לקצר את תהליך האבחון נותר ללא שינוי – ניתן לבסס אבחון גם באמצעות ממצאים קליניים בלבד.

אין מבחן יחיד שבעזרתו ניתן לבסס אבחון של טרשת נפוצה. אם כן, עדיין יש צורך בבדיקות פרה-קליניות שיחזקו את המהימנות של האבחון ויתמכו בו, בהן בחינת נגעים באמצעות סורק MRI, בדיקת נוזל מוח של חוט השדרה (CSF) ולעתים בדיקת פוטנציאלים מעוררים.

מה בכל זאת השתנה: מעתה, יש ליישם את הקריטריונים של מקדונלד אך ורק לצורך אבחון מטופלים שתסמיניהם מבודדים קלינית (CIS) ומרמזים על קיומה של טרשת נפוצה, או לחלופין לאבחון מטופלים שתסמיניהם מעידים על מחלה דלקתית התוקפת את מעטפת תאי העצב במערכת העצבים המרכזית. בנוסף, חברי הפאנל העריכו באיזו מידה ניתן ליישם את הקריטריונים כדי לאבחן את המחלה אצל אוכלוסיות ספציפיות, כמו טרשת נפוצה בילדים וטרשת נפוצה בקרב אסייתיים ולטינו-אמריקניים. בסוף הדיונים, הגיעו המומחים למסקנה כי הקריטריונים המעודכנים ל-2010 חלים על מרבית האוכלוסיות הפרטניות, אך המסמך הסופי שהפיקו מפרט מצבים ספציפיים בהם מומלץ לבצע בדיקות נוספות טרם האבחון הסופי של טרשת נפוצה בקרב האוכלוסיות הללו.

בגרסאות הקודמות של הקריטריונים של מקדונלד הוצגו כללים לשימוש ב-MRI לשם הוכחת נפיצות המחלה בזמן ובמרחב, בהתבסס על מחקרים קודמים. הקריטריונים המעודכנים של 2010 כוללים המלצות משיתוף הפעולה עם המרכז האירופי הבין תחומי, לפיהם:

– ניתן להראות נפיצות בזמן על ידי זיהוי נגע T2 או נגע משופר גדוליניום בסריקת MRI שנייה המתייחסת לסריקה ראשונית שקדמה לה. אין זה משנה מתי התבצעה הסריקה הראשונה (בגרסאות ישנות של הקריטריונים צויין כי הסריקה השנייה חייבת להתבצע לפחות 30 יום לאחר האירוע הקליני הראשוני; קריטריון זה הוסר לחלוטין).

– ניתן להראות נפיצות במרחב על ידי זיהוי נגע T2 אחד לפחות בשניים או יותר מתוך ארבעה אזורים במערכת העצבים המרכזית: האזור החוץ חדרי, אזור קליפת המוח, אזור המוח הקטן וחוט השדרה. אין מתחייב כי הנגעים יהיו משופרי גדוליניום.

במקרה של אבחון טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית, היבטים מסוימים של הקריטריונים הישנים נותרו בעינם, אך בשילוב ההמלצות של MAGNIMS בדבר הוכחת נפיצות במרחב כדי להבטיח אחידות עם שאר עדכוני 2010. אבחון טרשת נפוצה מתקדמת ראשונית מצריך שנה אחת של התקדמות המחלה (ניתן לקבוע בדיעבד או במבט לעתיד), בנוסף לעמידה בשני קריטריונים לפחות מתוך שלושת הקריטריונים הבאים: נפיצות במרחב במוח בהתבסס על נגע T2 אחד לפחות באזור החוץ חדרי, אזור קליפת המוח או אזור המוח הקטן; נפיצות במרחב בחוט השדרה בהתבסס על לפחות שני נגעי T2; או בדיקת נוזל מוח של חוט השדרה (CSF) שתוצאותיה חיוביות.

חברי הפאנל הבינלאומי ניסחו אמנם קריטריונים מעודכנים ומפושטים לאבחון טרשת נפוצה, נוסחו גם כן המלצות לבדיקה נוספת של הקריטריונים בכדי להגדיל את גוף הידע התומך בהמלצות והתיקונים מ-2010.