עייפות

לורן ב. קרופ, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סטוני ברוק, מחלקה נוירולוגית, סטוני ברוק, ניו יורק, ארה”ב.

הקדמה

הפתוגנזה של העייפות והגורמים הראשוניים שלה נותרו לא ברורים, ולא קיימים טיפולים אמינים בצורה עקבית. מכשול עיקרי להבנת העייפות, הוא חוסר מדד מקובל אוניברסאלית המכמת כראוי את ההתנסות המגבילה והחמקנית בדרך כלל, של העייפות. ללא כלי מדידה מעין זה, התקדמות בטיפול בעייפות תישאר מוגבלת בלבד. מכשול נוסף להבנת העייפות הוא הבלבול הנעשה לעתים קרובות בין המושגים עייפות ונטייה להתעייף (fatigue and fatigability). מאמר זה דן בהבדל וסוקר את המצב הנוכחי של הידע בנוגע למידות עייפות עקב טרשת נפוצה בדיווח עצמי, כולל סוגי הדרישות אשר הועלו על ידי הרשויות המסדירות ביחס לניסויים הקליניים וסמני דימות מוחי מוקדמים של עייפות עקב טרשת נפוצה, אשר זוהו באמצעות דימות תהודה מגנטית (MRI) של המוח.

עייפות לעומת נטייה להתעייף

עייפות שהובחנה היא מה שבדרך כלל מתכוונים במונח “עייפות”, כפי שהוא מוגדר על ידי ההתנסות הסובייקטיבית של החולה. “לאות ותשישות” הינם מונחים קשורים. עייפות מאובחנת, בדרך כלל, באמצעות שאלונים מובנים או סולמות המכוונים להתנסות האישית והסובייקטיבית. המדדים עשויים להיות סולמות משנה של אבחוני איכות חיים כוללים יותר, או שיכולים להיות ספציפיים לעייפות. בניגוד לזאת, הנטייה להתעייף מוגדרת על ידי ירידה בביצועים ביחס למשימה מסוימת, בדרך כלל כתוצאה מאיבוד כושר העמידות. לדוגמא, נטייה להתעייף מתרחשת כאשר חולה בטרשת נפוצה עם פגיעה מוטורית קלה, מתבקש ללכת מהר בפרק זמן מסוים, מבלי לעצור או להאט. תחילה, החולה מתחיל ללכת בקצב מזורז, אולם לאחר זמן מה הוא מתעייף ומאט או אולי אף עוצר למשך פרק זמן מסוים. הסיבה לכך עשויה להיות שונה, ואבדן כושר העמידות יכול להיות כתוצאה מחולשה, תשישות או חוסר אנרגיה. בהשוואה לכך, אדם ללא נטייה לעייפות גופנית יהיה מסוגל ללכת את אותו המרחק תוך שמירה על הקצב ההתחלתי, מבלי לעצור או להאט. פיזיותרפיסטית בודקת את הליכתו של אדם כדי לזהות את אפקט העייפות בעוד שדוגמא זו מתייחסת ל”נטייה לעייפות מוטורית”, ניסויים דומים יכולים להתבצע כדי לבדוק נטייה לעייפות מנטלית. זהו סוג של מדדי עייפות שחוקרים או גופים רגולרטוריים מעדיפים כיוון שהם נראים “אובייקטיביים”. אולם, לרוע המזל, הרוב הגדול של מדדי עייפות מבוססי ביצועים אינם מתאימים ל”תחושת” העייפות הסובייקטיבית.

כתוצאה מכך, רוב הקלינאים (חוקרים המעוניינים בניסויים קליניים המיועדים להתמודד עם התחושה הסובייקטיבית של עייפות, אותם חווים חולי הטרשת הנפוצה) מחפשים מדד משמעותי מבחינה קלינית הקולט את תחושת הלאות או התשישות, שעשוי לחוש חולה טרשת נפוצה ללא תלות ברמת הפעילות. עייפות זו ניתנת להשוואה לתחושת התשישות שמישהו חווה כאשר יש לו שפעת. יתרת המאמר תתמקד במדידת חווית העייפות הסובייקטיבית.

סולמות עייפות

מדדי העייפות ניתנים להשוואה עבור מספר מאפיינים. אלה כוללים, האם ניתן להשתמש בהם כדי להעריך עייפות בכל מצב או עבור טרשת נפוצה בלבד, האם הם הראו התאמה למדדים לא סובייקטיביים (כגון ממצאי MRI) ולתכונות הפסיכומטריות שלהם (הכוללות מהימנות, תקפות והענות). מדדי דיווח עצמי ספציפיים לעייפות, שונים זה מזה במספרי הפריטים. סולם חד פריטי המשמש לעתים קרובות חוקרים של תסמינים אחרים (לדוגמא, כאב) הוא סולם אנלוגי חזותי. שורה באורך 10 ס”מ או תרשים ניתנים לחולה שבהם דרגת העייפות עולה משמאל לימין (ראה ציור להלן). החולה מציין על התרשים את כמות העייפות שהוא חווה. בהיותם אינטואיטיביים ולא מסובכים, מדדים כגון אלה נחשבים לעתים קרובות כבלתי מהימנים (לדוגמא, תחת תנאים קבועים התוצאות אינן ניתנות לשחזור), וגישה כזו עשויה לעורר תשובות אימפולסיביות. אי לכך, הכללת מספר רב של פריטים עשויה להוסיף למהימנות ולשקף בצורה יותר רחבה את חווית העייפות עייפות-קיצונית וחוסר-עייפות.

דוגמא לסולם אנלוגי חזותי

כמה דוגמאות של סולמות ספציפיים לעייפות עקב טרשת נפוצה כוללים את סולם העייפות לפונקציות מוטוריות וקוגניטיביות, את מדד וירצברג לעייפות בטרשת נפוצה (הכולל תוצאות משנה עבור עייפות גופנית וקוגניטיבית), את סולם חומרת העייפות הספציפי לטרשת נפוצה (MFSS) וסולם העייפות התיאורי (המזהה שלוש צורות ביטוי של עייפות על ידי הבדלה בין חולשה, או עייפות במנוחה מהנטייה לעייפות, או תסמינים המחמירים בעת פעילות גופנית). בין סולמות הדיווח העצמי היותר שכיחים בטרשת נפוצה, מוצאים סולם חומרת העייפות (FSS) ואת הסולם המעודכן של אפקט העייפות (MFIS). שניהם קצרים יחסית ותקפותם ואמינותם טובה. לדוגמה, שני הסולמות נבחנו במדגמים גדולים של חולים וקבוצות ביקורת של אנשים בריאים, ונמצאה בהם התאמה טובה למדדי עייפות אחרים. הם נותרים יציבים כאשר לא קורה דבר לשינוי העייפות, ונדמה שהם מגיבים כיאות לשינויים בעייפות כתוצאה מהתקדמות המחלה או מטיפול. ה-FSS נועד להיות סולם חד ממדי. מבחן סטטיסטי מיוחד (Rasch Analysis) אשר בוצע על ה-FSS הראה שהורדה של מספר פריטים שיפרה את התכונות הפסיכומטריות של הסולם. אנליזת Rasch כוללת ביצוע מספר פרוצדורות מתמטיות על פריטי הסולם האינדיבידואליים, כולל דירוג הפריטים על פי קושי, כך שהסולם יתאים למודל ליניארי. סולם אפקט העייפות המעודכן (MFIS) עושה שימוש בגישה רב ממדית עם רכיבים קוגניטיביים, גופניים ופסיכו סוציאליים. גם הוא נבחן באמצעות אנליזת Rasch. המימד הפיזי אינו קשור למדידות של פגיעה מוטורית, כמו סולם סטאטוס המוגבלות המורחב (EDSS). לעומת זאת, מדדים נוירו-פסיכולוגיים אינם מראים על קורלציה עם הממד הקוגניטיבי.

סולם נוסף הוא סולם העייפות (Fatigue Scale), שיש בו עניין כיוון שהראו בעזרתו על שיפור ברמת העייפות בקרב חולי טרשת נפוצה שהשתתפו בניסוי של תרפיה התנהגותית, שנועדה להפחית את העייפות. מגוון טכניקות מדידה חדשות יותר התפתח תוך שימוש בראיונות איכותיים ונהלים פסיכומטריים כמותיים. כלי אחד הכולל בתוכו שיטות אלה, הוא מדד העייפות הנוירולוגית (NFI-MS), אשר נוצר באמצעות ראיונות עם חולי טרשת נפוצה, יצירת פריטים, וניתוח גורמים וגישות סטטיסטיות מאוחרות יותר כגון אנליזת Rasch. המדד נבחן בשתי קבוצות של חולי טרשת נפוצה. הקבוצה הראשונה שנבחנה נקראה המדגם ההערכתי. הקבוצה השנייה הייתה מדגם הוולידציה. השאלון המסכם בן עשרה פריטים כולל פריטים מסולמות משנה גופניים וקוגניטיביים. גישת מדידה אחרת, מקורה במאמץ שנעשה במימונו של מכון הבריאות הלאומי (NIH) לשיפור איכותן של תוצאות המדווחות על ידי החולים. פיתוח מדד עייפות מתוך יוזמה זו כלל ראיונות, בחינה של יותר מ-1,000 פריטי עייפות מתוך שאלונים שפורסמו, ותשומה ממומחה עייפות עצמאי. על אף השיפורים המתודולוגיים הללו בפיתוח סולמות עייפות, האתגרים נותרו בעינם. מדדי דיווח עצמי סובלים מהטיה של היזכרות והמשיבים עשויים להיות מושפעים מהקונטקסט שבו העייפות מוערכת. למרות זאת, סולמות עייפות זמינים בקלות, ניתנים לשימוש במהירות, וניתנים לשילוב בקלות בניסויים קליניים.

עייפות וסמני דימות מוחי בטרשת נפוצה

דימות מוחי סייע לנו להבין את המנגנונים המצויים בבסיס העייפות. מחקים ב-MRI כוללים לעתים קרובות שימוש ב-FSS או MFIS. עייפות אינה ניתנת ללוקליזציה בקלות לאזור יחיד במערכת העצבים המרכזית, ומחקרים מוקדמים בנושא העייפות שעשו שימוש ב-MRI ומדדי דיווח עצמי מצאו קשר רופף בלבד בין ציוני FSS לבין נגע מוחי, אטרופיה או פגיעה מתגברת. אולם, שיטות אנליזת MRI עדכניות יותר גילו שכאשר FSS או MFIS משמשים לסיווג חולי טרשת נפוצה הסובלים או שאינם סובלים מעייפות, לאלו שסובלים מעייפות יש יותר אטרופיה של החומר האפור והלבן, כולל אטרופיה באזורי חומר אפור קורטיקליים וסב-קורטיקליים ספציפיים. מדידות עייפות אחרות, אשר נגזרו משאלוני איכות חיים רחבים יותר, הכוללים את העייפות בין יתר התסמינים שהם בוחנים, שימשו גם כן להערכה של ממצאי ה-MRI. בסקר אורך שנערך, צוין שקיים קשר חיובי בין אטרופיה של המוח ומידות עייפות גלובליות, תוך שימוש במידת עייפות שנגזרה משאלון איכות חיים רב פריטים רחב יותר. מדידות של אטרופיה של חומר אפור ולבן כמו גם נגע T2 כולל ונפח T1, נמצאו בקורלציה למדידת העייפות והמחשבה. אולם, מחקרים רבים אחרים אינם מורים על הבדל בין אנשים עם או ללא עייפות, ביחס לנפח הנגע הכולל.

סיכום

בעשרים וחמש השנים האחרונות חל גידול עצום בידע שלנו לגבי טרשת נפוצה, ועייפות הקשורה לטרשת נפוצה. סמני MRI לפגיעה מוחית מראים קשרים המבהירים שהעייפות הינה סיבוך של מערכת העצבים המרכזית ולא הפריפרית. שיטות סטטיסטיות המשמשות בפיתוח סולמות, הפכו יותר ויותר מתוחכמות והובילו ליצירת מדדים יותר מבוססים מבחינה פסיכומטרית.

מיכל שנקר