מבוא לשיטות מחקר של טרשת נפוצה
מבוא לשיטות מחקר של טרשת נפוצה
מרק פרידמן, מנהל יחידת טרשת נפוצה, אוניברסיטת אוטווה, קנדה
הגישה המדעית נחשבה לאורך זמן כגישה מקובלת לארגון פרויקט מחקרי. זה מתחיל מסקרנות או הבחנה, שבעקבותיהן באים ההסברים האפשריים (נכונים או מוטעים). על החוקר לבחור אחד מאלה או לכל הפחות את שלושת המובילים ולאחר מכן להניח מסגרת עבודה אשר תאפשר להוכיח או להפריך את נכונות הנחות העבודה הללו. לתהליך הזה קוראים מתווה היפותזה. לרוב, השאלה מוצגת לשלילה מכיוון שקל בהרבה להוכיח כי משהו הוא “לא” מאשר שמשהו שהוא “כן”. לכן אם מישהו סבור כי דבר כלשהו הינו טוב יותר, גדול יותר או חזק יותר, על ההיפותזה לטעון כי שניהם שווים. במידה ויוכח כי לא כך המצב- ההיפותזה נידחת. לכן המתודה המדעית כוללת מערכת בדיקות ואיזונים אשר נועדו לוודא כי במידה ותדחה ההיפותזה, הדחייה תעשה מהסיבות הנכונות.
מחקר הטרשת הנפוצה
ובכן, כיצד זה קשור לחקר סיבות ותרופות נגד טרשת נפוצה. כיצד יפעל המדען על מנת להוכיח סיבתיות? לשם כך יידרשו כמה צעדים מהותיים, מכיוון שתופעות רבות מזוהות עם טרשת נפוצה אך לא קשורות כלל לסיבות המחלה. לדוגמה, מה אם לאנשים עם טרשת נפוצה יש יותר נמשים? אנו יודעים כי הטרשת, נפוצה יותר בקרב בני הגזע הלבן, וכיוון שנמשים נפוצים יותר בקרב הלבנים, האם זה אומר שנמשים גורמים לטרשת נפוצה? רק במקרה בו הזיקה ברורה באופן חד משמעי, וישנה דרך מתקבלת על הדעת לטעון כי התופעה הנלוות היא זו הגורמת לנזק, יהיה זה אתי לשקול התערבות על מנת לתקן את “החריגות”. האם תוכלו לדמיין לעצמכם את הסרת הנמשים רק עקב הזיקה לטרשת נפוצה? קשה להבין מה יכול להיות הקשר בין הנמשים ובין טרשת נפוצה. אולם זה נראה מופרך, אך תאי הפיגמנט של העור ותאי המוח קשורים קשר הדוק, וייתכן מאוד שאותו הגורם המעודד היווצרות הנמשים גורם למערכת החיסונית לתקוף את המיאלין.
שלבי הניסוי הקליני
כל תרופה או טיפול נגד טרשת נפוצה חייבת לעבור כמה שלבי בדיקות. בשלב הראשון התרופה או הטיפול המוצעים ניתנים לאנשים ללא טרשת נפוצה, על מנת לקבוע את המינון עם מינימום תופעות לווי, לאחר מכן התרופה ניתנת לאנשים עם טרשת נפוצה, על מנת לוודא כי אין הם מפתחים בעיות מיוחדות. לאחר שמגדירים את המינון הנכון של התרופה או את אופן ההליך, ולפני שהיא ניתנת לאלפי אנשים, חייבים לוודא כי לתרופה ישנה השפעה חיובית על התנהלת הטרשת הנפוצה. זהו השלב השני. למשל, מעולם לא היה טיפול לצמצום התקפים אשר לא היה מסוגל לצמצם את פעילות המחלה הנמדדת באמצעות מכשיר ה- MRI. לכן המדענים מבצעים לעיתים קרובות מחקרים בקנה מידה קטן יותר, בהם המטרה הראשונית היא לא ההתקפים, אלא תוצאות ה- MRI. זאת מכיוון שמחקרים בהם המטרה הראשונית היא התקפים, יצריכו מספר רב של אנשים עם טרשת נפוצה לצורך ווידוא התוצאות. אם ניתן להראות שתרופה או טיפול מצמצמים את פעילות ה-MRI, ישנו סיכוי טוב כי הם מצמצמים גם את ההתקפים. בשלב השלישי של הניסוי הקליני, קבוצה אחת תקבל את הטיפול והקבוצה השנייה את הטיפול “המזויף”, את הפלצבו. חשוב מאוד שאף אחד משני הקבוצות לא יידע מה הוא מקבל ולכן המשתתפים מחולקים לשתי הקבוצות באופן אקראי. שתי הקבוצות נמצאות במעקב אשר נועד להבטיח כי “העיוורון” נשמר. מכיוון שהחוקר לעתים קרובות יכול לדעת מי מקבל את התרופה (כתוצאה מבדיקות דם משתנות או מהדיווחים על תוצאות הלוואי), לאדם הקובע האם היה או לא היה התקף אין כל מידע אודות הנבדק. המחקר ממשיך עד השלב בו יש מספיק התקפים על מנת לקבוע האם הטיפול השפיע או לא.
היכולת להראות את השפעת הטיפול, במידה וישנה, נקראת “העוצמה” של הניסוי. ומה אם מעט מידי אנשים נבדקו או שלמרות מספרם ההולם של הנבדקים לא היו מספיק התקפים? מחקרים כאלה נקראים “מעטי עוצמה” והסיכוי לדחות את ההיפותזה (שאין שום השפעה) נמוכים, אף על פי שסביר שלטיפול הייתה צריכה להיות השפעה. לרוב, החוקרים קובעים את המספרים המגדירים את השיפור על סמך השערתם לגבי היקף השפעת הטיפול, או במילים אחרות בכמה ישתפר מצבם של מקבלי התרופה לעומת מקבלי הפלצבו. לרוב, במידה והחוקרים סבורים שהטיפול יוביל לשיפור של 50%, על הניסוי להראות הסתברות של 80%. אם לנסח את זה אחרת, במידה ויש מספיק משתתפים והתקפים, הסיכוי לראות הבדל של לפחות 50% ייאמד בלפחות 80% מהמקרים, במידה ובאמת יש הבדל. השלב הסופי של הניסוי (השלב הרביעי) חוקר את המתרחש לאחר שהטיפול התרופתי אושר ונכנס לשימוש. השלב הזה נועד לוודא כי אין הפתעות בשימוש הקליני. חלק מהמחקרים אוספים מידע אודות בטיחות התרופה, אחרים מתמקדים במידע לגבי סוגי החולים המתאימים יותר טוב לטיפול באמצעות תרופה זו.
שיקולים אתיים
במהלך השלבים הרגישים הללו של הניסוי הקליני חובה לשמור על כבוד המשתתפים. במידה והמחקר נערך כהלכה ישנו סיכוי גדול כי יביא לתוצאות חשובות, אולם חשוב שהמחקר לא ימנע ממשתתפיו לקבל טיפולים אחרים וימזער את תוצאות הלוואי או הסיבוכים. מועצות האתיקה חייבות לבחון את הפרוטוקולים ולאשרם על בסיס של “איזון”. פירוש הדבר שאלה המשתתפים במחקר לא רק נחשפים לסיכון שתמורתו לתועלת היא מינימאלית. מועצות האתיקה בוחנות את התהליך קבלת ההסכמה המיודעת ומוודאות שאופי המחקר מוסבר היטב ושיתרונותיו האפשריים לא הוצגו בצורה לא פרופורציונית. כיום ברוב העולם, בנוסף לתפקידים של מועצות האתיקה, החוקרים הרפואיים והצוותים המעורבים במחקר קליני, חייבים לעבור אימון בתהליכי מחקר קליני. זאת, על מנת לוודא שכל הנוגעים בדבר מבינים מה נדרש על מנת להגן על זכויות המשתתפים ולהקנות לצוות מסוגלות להתמודד עם התוצאות השליליות העולות לעיתים ממהלך המחקרים.
התקדמות בחקר טרשת נפוצה
במהלך העשורים האחרונים, המחקר בטרשת נפוצה זוכה לפריחה. אודות להתקדמות בתחום המחקר, טיפולים חדשים רבים נמצאים בשלבי ניסוי מתקדמים. הבנת ה-MRI חדלה להיות יתרון מחקרי, והינה חלק מפרקטיקה היומיומית של אבחון טרשת נפוצה, דבר המאפשר גילוי מוקדם של טרשת נפוצה. כלים מחקריים נוספים מתקרבים לשלבי ניסוי קליני, ובקרוב יהיו חלק מהפרקטיקה הטיפולית. למשל, טומוגרפיה של קוהרנטיות אופטית, מציעה דרכים פולשניות פחות להערכת כמות הנזק העצבי במערכת העצבים המרכזית, באמצעות הסתכלות בעיניים ובחינת הסיבים הנכנסים אל העצב האופטי. הדמיה מתקדמת יחד עם מחקרים פתולוגים קורלטיביים, הראו כי התפיסה שלנו של דלקתיות עלולה להיות מוטעית -היא לא בהכרח חולפת או מחמירה, אלא משתנה ומתמזגת עם סוגים נוספים של תגובות חיסוניות. כלומר, יש לשנות את אותם האמצעים המכוונים לריסון הדלקת בשלבים הראשונים של המחלה, על מנת להתמודד עם דלקת במחלה מתקדמת. כמו כן, התרחקנו מהגישה הרואה בטרשת נפוצה “מחלה של החומר הלבן (אקסונים מיאליניים)” לאחר שגילינו כי החומר האפור (גופי תאים נירוניים ותאים גליאליים) מעורב בתהליך, ועלול למעשה להיות אחד הגורמים המכריעים בהיווצרות המגבלה. הפיתוח החשוב הבא יהיה “ביו-מרקר”, הסמן הביולוגי אשר יסייע ליצור בדיקה פשוטה שתגלה לנו האם המחלה משתפרת או מחמירה, ותעזור לקבוע את אופן הטיפול ההולם.
