טרשת נפוצה: בדרך לעצירת המחלה

ד”ר ארנון קרני מנהל המרפאה הנוירואימונולוגית, מחלקה נוירולוגית, המרכז הרפואי תל אביב

כ-5,000 חולי טרשת נפוצה חיים בישראל נכון להיום. הכל על המחלה, תסמיניה, מהלכה, אבחונה, הטיפולים הקיימים כיום ועל הסיכויים האמיתיים לפיתוחו של חיסון נגד הטרשת הנפוצה.

טרשת נפוצה הינה מחלה כרונית, כתוצאה מהיווצרות דלקת, שמקורה במערכת החיסון ,שתוקפת את המוח או חוט השדרה (תקיפה אוטו-אימונית). הדלקת פוגעת במערכת העצבים המרכזית על ידי הרס המיאלין (המעטפת השומנית של שלוחות העצבים), ולעיתים גם הרס שלוחות העצבים עצמן, המביא לנוון עצבי במוח או בחוט השדרה.

המילה “טרשת” מתייחסת למוקדים הדלקתיים ולצלקות, המפוזרים במערכת העצבים המרכזית ואילו המונח “נפוצה” נגזר מריבוי הצלקות שנוצרות במערכת העצבים המרכזית.
בישראל חיים כ-5,000 חולי טרשת נפוצה. לרוב, המחלה מופיעה בשנות ה-20-40 לחיים, אך היא עלולה להופיע גם בגיל צעיר או מבוגר יותר. שכיחות המחלה גבוהה פי שתיים בקרב נשים וכן, גבוהה פי שתיים עד שלוש בקרב אשכנזים, ילידי אירופה וילידיהם לעומת דור העולים של עדות המזרח.

עם זאת, עמיתי ואנוכי מצאנו כי הדור השני של עדות המזרח אשר נולדו בארץ, חשופים יותר מהוריהם למחלה ושיעור המחלה אצלם מתקרב לזה של אשכנזים. סביר להניח כי הסיבה לפערים קשורה לגורמים סביבתיים.
השערה זו מתחזקת לאור שכיחות המחלה הגבוהה בקרב מדינות אירופה וצפון אמריקה ובקרב יהודים ישראלים למול אוכלוסיות מדינות המזרח התיכון השכנות. כיום, ההסבר למחלה נשען על שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

מהלך ותסמינים
מהלך המחלה קשה לחיזוי ומתחלק לשני סוגים עיקריים: בקרב 85 אחוזים מהחולים, מתבטאת תחילת המחלה בהתקפים שלאחריהם הפוגות. ההתקפה נמשכת לעיתים מספר שבועות, ולאחריה חלה הטבה. אם ההטבה איננה מלאה, נשארים ליקויים. לאורך השנים נוצרת הצטברות של ליקויים שקובעת את מידת הנכות. משך הפוגות הינו בין מספר חודשים למספר שנים. בקרב המיעוט (15 אחוזים) המחלה תתקדם בהדרגה כבר מההתחלה – הצורה הפרוגרסיבית. תת קבוצה זו מתאפיינת בתגובה פחותה לטיפול התרופתי ומכאן הקושי לטיפול בה. בקרב כמחצית מהחולים מהקבוצה הראשונה, ישתנה סוג המחלה למצב שמחמיר בהדרגה – צורה פרוגרסיבית שניונית. תסמיני המחלה שונים מאדם לאדם ויהיו בהתאם למיקום הפגיעה. למשל: אם הפגיעה היא בעצב הראיה, תפגע חדות הראיה ושדה הראיה. במידה והפגיעה היא בחוט השדרה, תתכן חולשה ברגלים עד כדי קשיים בהליכה.

אם הבעיה נוצרת במוח הקטן, ישנה הפרעה בקואורדינציה של הגפים ואי יציבות בהליכה. במקרים אחרים עלולה להופיע הפרעה בשליטה על הסוגריים (בעיקר של שתן). תחושת נימול ממושכת, הינה תלונה נפוצה, הנגרמת מלחץ על העצבים שגורמים מוקדי הדלקת. אבחון המחלה מורכב מנתונים קלינים, תיאור התסמינים על ידי המטופל והבדיקה הנוירולוגית, צילומי בדיקת MRI של המוח וחוט השדרה, ולעיתים גם בדיקת נוזל השדרה ובדיקות של זמן תגובת המוח לגירוי חזותי, שמיעתי או תחושתי.

טיפולים במחלה
לאור אופי המחלה, הטיפול המתבקש הינו טיפול מניעתי, המבוסס על עצירת פעילות מערכת החיסון נגד מערכת העצבים, מבלי לפגוע בשאר התפקודים החיוניים של מערכת החיסון כדוגמת: הגנה על הגוף מפני זיהומים או גידולים סרטניים. בקו הטיפולים הראשון עבור החולים שסובלים מהתקפים והפוגות, נמצאות תרופות המבוססות על אינטרפרון-בטא, שהינו חלבון ביולוגי שקיים בגופנו ומיוצר ממערכת החיסון בעת קיומן של דלקות ויראליות. עיקר השפעתו הינה במניעת כניסת תאי דלקת מהדם אל המוח וחוט השדרה וכפועל יוצא, צמצום הנזק עקב התהליך הדלקתי. כך מסייע אינטרפרון-בטא להפחתת תדירות ההתקפים ולהאטת התקדמות הנכות, במידה מתונה.

לצד האינטרפרון-בטא ישנו פיתוח ישראלי של חברת טבע, המוכר בשם קופקסון (Glatiramer Acetate). זוהי תערובת סינטטית של תרכובות חלבוניות (פוליפפטידים), המקטינה את קצב ההתקפים. לתרופה זו השפעה על שינוי אופי התהליך הדלקתי מאגרסיבי למתון. לאחרונה נמצא שקופקסון מעודד הפרשה של גורמי גדילה עצביים ובכך, קרוב לוודאי, מסייע בשיפור כושר ההגנה של עצבי המוח, החשופים לדלקת. חוקרים רבים סברו ששילוב בין אינטרפרון-בטא וקופקסון עשוי היה להגביר את הצלחת הטיפול, אך בפועל, שילוב התרופות לא נמצא בעל יתרון מוכח. בארסנל הטיפולים ניתן למצוא גם טיפול באימונוגלובולינים, אשר לא הצליח להראות יעילות חד משמעית במחקרים חוזרים, טיפול בהחלפת פלסמת הדם (פלסמה פרזיס), הנמצא מועיל במקרים מסוימים של התקפים חריפים הכרוכים בהתדרדרות מהירה, ומספר תכשירים כימותרפיים כדוגמת: אימורן ומתוטרקסט, אשר יעילותם נתמכת על פי מממצאי מחקרים קטנים בלבד. מזה מספר שנים קיימת תרופה מוכחת גם לשלב המתקדם (פרוגרסיבי) של המחלה.

מיטוקסנטרון הינו תכשיר כמוטרפי, אשר הצליח להאט את התקדמות המחלה. ציקלופוספמיד , גם הוא כמוטרפיה, עשוי לעזור במקרים מסוימים בשלב מחלה זה. בעת התקף חדש, הטיפול המקובל הינו הזרקת סטרואידים לקיצור משך ההתקף. כל התכשירים שצוינו עד כה ניתנים בזריקות לתת-עור, לשריר או לווריד. ברור כי לאופן נטילת התרופה ישנה השלכה על איכות חיי המטופלים ולכן, קיימת צפייה לפיתוח תרופות, הניתנות דרך הפה. כיום, מספר לא מבוטל של תכשירים נמצאים בשלבי מחקר שונים במטרה להגשים צפייה זו. כך תרופות אשר עד כה היו מוכרות בהשפעתם על הורדת רמת הכולסטרול בדם נמצאו בעלות סיכוי לעזור נגד טרשת נפוצה וכן Laquinimod ו-Cladribine שנמצאים במחקר גם בארץ. בנוסף, עיני הרופאים והמטופלים כאחד נשואות אל גלגל ההצלה האמיתי: “חיסון לטרשת נפוצה”. בדומה למחלות עבר אחרות, דוגמת: אבעבועות השחורות או הפוליו, אמור החיסון למגר את המחלה אחת ולתמיד. פיתוח חיסון כנגד טרשת נפוצה מעסיק את החוקרים מזה שנים רבות.

במסגרת פיתוח החיסון מבודדים תאים ממערכת החיסון שחשודים בגרימת המחלה, אלה עוברים החלשה בעזרת קרינה ומוזרקים חזרה לחולה בכדי שהוא יפתח חיסון כנגדם וכנגד תאים דומים, המצויים בגופו. התוצאות הראשוניות היו טובות ולא הראו תופעות לוואי. עם זאת, עדיין קיימים מכשולים עקרוניים ביצירת החיסון כגון: הוודאות לגבי התאים שכנגדם יש לפתח את החיסון. כולנו תקווה כי מכשולים אלו יוסרו ושהחיסון יצא לפועל לצד פיתוח תרופות חדשות.