טיסברי ו- PML

ד”ר רוני מילוא, מנהל המחלקה הנוירולוגית, בי”ח ברזילי, אשקלון, חבר הוועדה הרפואית המייעצת של האגודה הישראלית לטרשת נפוצה (ע”ר)

במהלך המחקרים עם תרופת ה טיסברי ועם אישור התרופה לשימוש בארה”ב לקו 3 מטופלים מתוך 3000 ב-PML – מחלה קשה של המוח הנגרמת מוירוס התוקף את התאים מייצרי המיאלין בתנאים של דיכוי המערכת החיסונית. הדבר הוליך להפסקה זמנית של השימוש בתרופה עד לסיום בירור הנסיבות שהובילו למחלה נדירה זו (אחד למיליון) שכמעט ולא היתה ידועה בקרב חולי טרשת נפוצה. כל החולים שקיבלו טיסברי נבדקו לסימני המחלה ולקיום הוירוס בגופם, ולא נמצאו מקרים נוספים. התברר שכל השלושה קיבלו בנוסף גם תרופות אחרות המשפיעות על מערכת החיסון, כמו אבונקס ואימוראן.

התרופה הוחזרה לשוק רק אחרי נקיטת אמצעי זהירות קפדניים למניעת מקרים נוספים, כמו מתן טיסברי במקרים הקשים יותר של MS שלא מגיבים לטיפול אחר, שלהם סיכון גבוה להדרדרות במחלה, מתן ללא תרופות אחרות המשפיעות על מערכת החיסון ועלולות להגביר את הסיכוי לחלות ב-PML ומעקב צמוד במהלך הטיפול כדי לגלות סימנים מוקדמים של הסיבוך. מאז טופלו ברחבי העולם במסגרת המעקב הקפדני עוד 40,000 חולים, והתגלו 3 מקרים נוספים של PML גם ללא מתן תרופות נוספות לטרשת, ומתברר שהסיכון קיים גם עם “מונוטרפיה” (טיפול בתרופה אחת בלבד), אם כי הוא יותר קטן מאשר בשילוב עם תרופה מדכאת חיסון נוספת.

בניגוד למחלה שהיא קשה ולרוב פטאלית במדוכאי חיסון (חולי איידס, חולי סרטן או מושתלים המקבלים תרופות לדיכוי המערכת החיסונית), האיבחון המוקדם ב-3 חולים אלו וסילוק תרופת ה טיסברי מדמם בעזרת פלזמהפרזיס הובילו להתאוששות מהירה של מערכת החיסון שהצליחה להשתלט על הוירוס ולהביא להתייצבות המחלה ואף לשיפור במצב החולים, ללא הדרדרות נוספת.

השאלה החשובה שיש לשאול לפני החלטה על טיפול ב טיסברי (או כל תרופה אחרת) היא מהו היחס תועלת:סיכון בטיפול? מה התועלת של תרופת ה טיסברי, שהיא ללא ספק יעילה מאד בטרשת נפוצה, לעומת הסיכון ללקות במחלה קשה כמו PML (ואולי גם בסיבוכים נוספים?). כמובן שככל שמחלת הטרשת פעילה ומתקדמת מהר יותר או שאיננה מגיבה לטיפולים אחרים, התועלת ב טיסברי גדולה יותר, וככל שהסיבוך קשה יותר או שכיח יותר, הסיכון גבוה יותר.

לאור הנתונים הקיימים, מסכימים מרבית המומחים שהיחס תועלת:סיכון מצדיק להמשיך ולטפל ב טיסברי בחולי טרשת שמצבם מדרדר מהר יחסית או שאינם מגיבים או לא מסוגלים לקבל טיפולים אחרים, תוך מעקב צמוד אחרי סימנים התחלתיים שיכולים להעיד על PML, ואם יש כאלו – להפסיק מיד את התרופה עד לשלילה וודאית של סיבוך זה (ע”י בדיקות דם, נוזל שדרה ו-MRI). לעומת זאת, אין הצדקה לסכן – אפילו בסיכון קטן של אחד לאלפים רבים – את חולי הטרשת שמחלתם קלה או שמסתדרים היטב עם טיפולים אחרים.