נותן בזה רשות לכל עובדי משרדה של עו"ד אולניק לינוי למסור לעובדי האגודה הישראלית לטרשת נפוצה )להלן: "המבקשים"( את כל הפרטים המצויים בידיהם ללא יוצא מן הכלל ובאופן שידרשו המבקשים על מצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסיעודי ו/או השיקומי.
אני משחרר בזה את עו"ד אולניק לינוי וצוות משרדה מחובת שמירה על סודיות בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או הסוציאלי ו/או מצבי בתחום הסעודי ו/או השיקומי ומתיר להם בזאת להעביר לעובדי האגודה לטרשת נפוצה כל מידע מכל תיק שנפתח של שמי.
הנני מוותר על סודיות זו כלפי המבקשים ולא תהא לי על כל הנוגעים בדבר )צוות משרדה של עו"ד אולניק לינוי וצוות האגודה הישראלית לטרשת נפוצה( כל טענה ו/או תביעה מסוג כלשהו בקשר למסירת מידע כאמור.
בקשתי זו יפה כלפי חוק הגנת הפרטיות, התשמ"א 1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע של כל המוסדות.
