כללי:

כותבי החוזר: ד”ר יהודה ששון, ד”ר אולגה חילקביץ, פרופ’ יאיר למפל, הלשכה הרפואית.

השתתפו בכתיבת החוזר: ד”ר רוני מילוא, מנהל מחלקה נוירולוגית, מרכז רפואי ברזילי וד”ר ראדי שאהין, מנהל יחידה נוירולוגית מרכז רפואי זיו.

מאשר החוזר:

ד”ר ישי אוסטפלד (המנהל הרפואי והרופא הראשי).

תוקף: החל מיום פרסום החוזר.

מטרת החוזר:

1. לסייע למיצוי הזכויות הרפואיות של חולי טרשת נפוצה בביטוח הלאומי.
2. לסייע לרופא הוועדות הרפואיות בהערכת חולי טרשת נפוצה, בקביעת שיעור הנכותוהכושר.

מבוא:

1. כלל, קביעת נכות מבוססת על המגבלות התפקודיות הנובעות מהמחלה.
2. על כן, גם בחולי טרשת נפוצה קביעת הנכות מבוססת על המגבלות התפקודיות השונות הנובעות מהמחלה ולא על האבחנה עצמה.

טרשת נפוצה:

1. טרשת נפוצה היא מחלה פרוגרסיבית התקפית, ככול הנראה ממקור אוטואימוני.
2. המחלה פוגעת במיאלין ובתפקוד העצבי התקין של מערכת העצבים המרכזית.
3. הביטויים הקליניים של המחלה משתנים והפגיעה העצבית עלולה לערב מערכות שונות (מוטורית, הראיה, שליטה על סוגרי השתן והצואה ועוד).
4. המחלה שכיחה יותר בנשים צעירות, בגילאי 15-45 והיא משפיעה במידה קלה בלבד על תוחלת החיים של הלוקים בה.
5. בישראל 5000-6000 חולים בטרשת נפוצה.

קביעת הנכות בטרשת נפוצה

1. מבחינת הערכת הנכות יש להבחין בין שלושה מהלכים אופייניים של המחלה:
   א. Clinically Isolated Syndrome (CIS) – התקף בודד (ראשון) המתאים לטרשת נפוצה. שלב זה יכול להיות בלתי פעיל (ללא התקפים נוספים) או פעיל קלינית (כמתואר בהמשך). ההתקף הראשון לרוב אינו מותיר נכות משמעותית.
   ב. Relapsing Remitting – מחלה בלתי פעילה או פעילה לסירוגין. בחולים אילו יש לדון בכלל הלקויות שנגרמו עקב המחלה:
   התקף בשנה האחרונה – לחולים אילו יש להתייחס כמי שמצויים במצב של התקף פעיל ולדון בנכות בהתאם לכך.
   התקפים לא תדירים – חולים הסובלים מתסמיני הטרשת באופן יומיומי. בחולים אילו יש לדון בכלל לקויות מהן סובלים, בעת הערכת הנכות.
   ג. מחלה פרוגרסיבית (SPMS או PPMS) – יש להתייחס לחולים במחלה שמהלכה  פרוגרסיבי כמי שסובל מחלה המתדרדרת באופן קבוע (ולציין זאת בפרוטוקול הוועדה)
2. אופן הערכת הנכות:
   א. בשל אופייה המשתנה של המחלה ובשל ההסתמנות השונה חשוב להעריך בוועדה הרפואית את כלל המערכות העלולות להיפגע מהמחלה.
   ב. על כן, בכל הערכה חובה לברר האם קיימים ליקויים נוספים עליהם לא התלונן החולה.
   ג. בשל אופייה ההתקפי של המחלה יתכן שהחולה שייבדק בוועדה לא ימצא בשלב חריף בעת הבדיקה. על כן, חשוב להתייחס למצבו של החולה גם בתקופה שקדמה להגעתו לוועדה.
3. אופן קביעת דרגת הנכות: דרגת הנכות תיקבע בהתאם לסיכום משוקלל של כלל הלקויות הנובעות מהמחלה. להלן דוגמאות לפגיעות מערכתיות שכיחות בחולי טרשת נפוצה ולסעיפי ליקוי מומלצים
   א. המיפרזיס, פרפרזיס, קוואדריפרזיס – לפי סעיף 29(1) (2) (3).
   ב. הפרעות מצב רוח – לפי סעיף 34 (א).
   ג. פגיעה בעצב ראיה (אופטיק נויריטיס) – לפי סעיף 52 (1)
   ד. הפרעות במתן שתן – לפי סעיף 23א (1).
   ה. הפרעות קוגניטיביות – לפי סעיף 32א (1)
   ו. אטקסיה – לפי סעיפים 29 (10).
   ז. עייפות, הפרעות בתחושה, כאב נוירופתי – לפי 29 (6) או 29 (6) מותאם.
   ח. רעד – לפי סעיף 29
   ט. הפרעות בשליטה על סוגרים – לפי סעיף 15
   י. הפרעות בתפקוד מיני – לפי סעיף 24 (8).
   יא. הפרעות פסיכוטיות לפי סעיף 33 (א).הערה – מאחר שהפרעות קוגניטיביות, דיכאון, עייפות,  (Fatigue), כאבי ראש, הפרעות אונות ואף הפרעות בדיבור עלולות להוות ביטוי של טרשת נפוצה, יש לברר במהלך כל הערכה של חולה טרשת נפוצה בביטוח הלאומי, באופן יזום, האם הן קיימות.
4. סולם EDSS:
   א. הסולם מתאר דרגות של מוגבלות וצורך בשימוש בעזרים, בהתייחס לתפקודים כגון הליכה, קואורדינציה, דיבור ובליעה ועוד.
   ב. ערך ה- EDSS מופיע לעיתים בנתונים הקליניים של הערכת החולה במרפאה וניתן להיעזר בו בוועדה, לצורך הערכת חומרת המוגבלות.

קביעת נכות זמנית וצמיתה

1. בשל אופייה של המחלה ומהלכה הקליני המשתנה, יתכן שיהיה לעיתים צורך בקביעת נכות זמנית. מאידך, ראוי להביא בחשבון את אופייה הפרוגרסיבי של המחלה ואת מצבו הכללי של החולה ולהקדים לקבוע ככול האפשר נכות צמיתה.
2. להלן האופן המומלץ לקביעת זמניות וצמיתות:א. בתקופה הראשונה מהופעת סימני המחלה, בטרם הובררו המהלך הקליני ותוצאות הטיפול, תיקבע נכות זמנית לתקופה של עד שנתיים, בהתאם לחומרת הלקויות השונות.
   ב. עם תום הזמניות הראשונה ומשהתברר מהלך המחלה, תיקבע נכות יציבה בהתאם לחומרת הלקויות השונות, כמוגדר לעיל.
   ג. במקרים בהם תדירות ההתקפים הינה נדירה, ניתן להאריך נכות זמנית לתקופה נוספת. בתום תקופה זו מומלץ לקבוע נכות צמיתה.
   ד. במקרי מחלה במהלך פרוגרסיבי אופייני, או במקרים בהם מחלה התקפית עם פגיעה יציבה הנמשכת לפחות שנה, יש להקדים את קביעת הנכות הצמיתה.
   ה. בגין לקויות קבועות )שאינן הפיכות( יש לקבוע נכות צמיתה.

כושר עבודה

1. בעת קביעת כושר עבודה, יש להתייחס לחומרת הסימפטומים ולמהלך המחלה.
2. במקרי התקפים חוזרים ותכופים או במקרים בהם קיימת פגיעה תפקודית משמעותית יש לקבוע אובדן כושר מלא.

שירותים מיוחדים וניידות

1. על הרופא להתייחס גם לזכאות האפשרית לגמלת שר”מ ולגמלת ניידות ובמידת הצורך ליזום תביעות בנושאים אלו.
2. הזכאות לשר”מ נקבעת בהתאם למבחן ה- IADL:
   א. בעת קביעת שר”מ יש להתייחס ללקויות האופייניות לטרשת נפוצה, כגון צורך בצנתור עצמי או אי שליטה על הסוגרים. כמו כן, יש להקפיד להביא בחשבון קושי בביצוע מעברים או היזקקות לכיסא גלגלים וריתוק למיטה.
   ב. יש להקפיד לבחון את הזכאות במצבי EDSS של 6.5 ומעלה.
   ג. במקרי לקות קשים, כגון ריתוק לכיסא גלגלים (המתאים ל 7.0-7.5 EDSS מלווה לעיתים קרובות בפגיעות כגון אי שליטה על שתן, פגיעה בקוארדינציה ובקוגניציה) או ריתוק למיטה (המתאים ל 7.0-7.5 EDSSומעלה), יש לשקול קביעת שר”מ בדרגה של 8.0 או ריתוק למיטה 112% , לפחות.
3. התביעה לגמלת ניידות נבחנת בוועדות הרפואיות במשרד הבריאות. במקרי פגיעה בגפיים תחתונות יש ליזום תביעה לגמלת ניידות.

ביצוע ועדה רפואית על בסיס מסמכים רפואיים, ללא נוכחות החולה

1. סבר הרופא כי על סמך המסמכים העומדים בפניו ניתן לקבוע באופן מקצועי (שלא יפגע בזכויות הרפואיות של החולה(, את שיעור הנכות או את רמת השר”מ של החולה ובמידה וקיבל את הסכמתו של החולה לכך, יוכל לערוך אבחון ללא נוכחותו של החולה.
2. אולם, במידה ויחליט הרופא כי בהתאם למסמכים העומדים בפניו לא ניתן לקבל החלטה מקצועית, או שלא התקבלה הסכמת החולה לקביעת נכותו על סמך המסמכים, יזמן את החולה לוועדה רפואית, או שיקבע וועדה רפואית בבית החולה (במסגרת “ביקור בית”).

ד”ר ישי אוסטפלד,
המנהל הרפואי והרופא הראשי

לוח תפוצת החוזר

רופאים – נכות כללית, נפגעי עבודה ויועצים נוירולוגיים – בסניפים ובוועדות
ד”ר מרק טרגין, סגן המנהל הרפואי
ד”ר יהודה ששון,
ד”ר ראובן גולדשמידט,
ד”ר אולגה חילקביץ,
ד”ר דקלה שגיא , רופאים מחוזיים
וגב’ יעל גולן – הלשכה הרפואית
גב’ ירונה שלום, מנהלת אגף א’ ועדות
גב’ לימור לוריא, מנהלת אגף נכות
מנהלי סניפים