ההשפעה העולמית הדרמטית של הפנדמיה של קוביד -19 הובילה לפיתוח מואץ של חיסונים נגד קוביד 19 . לאחרונה, פורסמו תוצאות מחקר פאזה 1\2 ופאזה 3 לבחינת היעילות והבטיחות של חיסונים אשר פותחו על ידי חברת פייזר וחברת מודרנה . חברת פייזר דיווחה שהחיסון אשר פותח על ידה (BNTb262) השיג יעילות של כ-95 %. תוצאות דומות דווחו עבור חיסון שפותח ע״י חברת מודרנה (mRNA-1273). חיסונים אלו אושרו בימים אלו על ידי ה-FDA ומדינות אחרות בעולם. לגבי החיסון של חברת אסטרה-זנקה – חסרים עדיין הנתונים המלאים.

בבואנו להמליץ על מתן חיסונים לאוכלוסיית החולים הסובלים ממחלות נוירואימונולוגיות וטרשת נפוצה, נתייחס להיבטים הבאים:

1. האם השכיחות של קוביד 19 מוגברת בקרב חולי טרשת נפוצה?
2. מהם הסיכונים האפשריים במתן חיסונים אלו באוכלוסייה של חולי טרשת נפוצה?
3. האם החיסון יעיל במטופלים הנוטלים טיפול מניעתי לטרשת נפוצה?

1. האם השכיחות של קוביד 19 מוגברת בקרב חולי טרשת נפוצה ?

דווחים ממדינות רבות ביניהן איטליה ספרד ועוד דיווחו על שיעורי קוביד 19 דומים לאוכלוסיה הכללית. הסיכון לקוביד 19 בקרב חולים עם טרשת נפוצה דומה לסיכון באוכלוסייה הכללית. המהלך של קוביד 19 בקרב רוב חולי טרשת נפוצה אינו שונה מן האוכלוסייה הכללית ומוכתב בעיקר על ידי גיל ומחלות רקע קרדיווסקולריות בדומה לאוכלוסייה הכללית. יחד עם זאת, חולים בעלי הגבלה תפקודית המתבטא ב EDSS גבוה מעל 7.0 עלולים לסבול ממחלה חמורה יותר. בנוסף חולים המטופלים בתרופות כגון Ocrelizumab Rituximab עלולים לחוות מחלה קשה יותר. ככלל, זיהום בקוביד 19 נקשר להתפתחות של מגוון מחלות אוטואימוניות, בדומה לוירוסים אחרים.

יש אף טיפולים (כמו למשל אינטרפרון בטא) שהראו ״הגנה״ מסויימת נגד קוביד (שכיחות נמוכה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית) !

מסקנה: לפי הנתונים עד היום, אין באופן כללי (למעט מקרים מסוימים), הוכחה או חשש משמעותי לעליה בסיכון לחלות בקוביד או למחלה קשה יותר אצל חולי טרשת נפוצה.

2. מהם הסיכונים האפשריים במתן חיסונים אלו באוכלוסייה של חולי טרשת נפוצה ?

המידע הקיים כיום לגבי חיסונים לקורונה עדיין מוגבל מאוד גם לכלל האוכלוסייה ואין כלל מידע לגבי התחסנות במטופלים עם טרשת נפוצה. הידע על בטיחות החיסונים מוגבל וקצר טווח.

אנו מצפים לאסוף מידע בקרוב כאשר אוכלוסיות גדולות יקבלו את החיסון ונעדכן את המידע שיהיה, כמה שניתן בזמן אמת.

בכל זאת ניתן לאמר שהואיל והחיסונים של פייזר ומודרנה מבוססים על mRNA הרי עקרונית ניתן להשתמש בהם במטופלים עם טרשת נפוצה וההמלצה בארגונים העולמיים לטרשת נפוצה היא להמליץ על חיסון.

חשוב לזכור שמחלת הטרשת הנפוצה אינה עוצרת בתקופת הקורונה ולכן יש חשיבות בהמשך רציף של הטיפול.

מסקנה: אין התווית נגד ידועה עד כה לחיסון נגד קורונה בחולים עם טרשת נפוצה, אך במקרים מסויימים (ובדומה לחיסונים אחרים) חיסון עלול לעורר תגובה אוטואימונית ולהוות זרז (״טריגר״) להתקף של המחלה. סיכון זה מועט מאוד בחולים שממשיכים לקבל את הטיפולים של טרשת נפוצה ולכן הוא קטן משמעותית מהסיכון לחלות בקורונה.

3. האם החיסון יעיל במטופלים הנוטלים טיפול מניעתי לטרשת נפוצה ?

בהתאם לידע הקיים אודות חיסונים כנגד נגיפים אחרים, אנחנו מצפים ליעילות דומה בהתחסנות של חולי טרשת נפוצה המטופלים באינטרפרון וקופקסון כמו אנשים ללא טרשת.

לגבי התרופות האחרות, שמדכאות את מערכת החיסון כגון: אובג’יו (טריפלונומיד) ,טקפידרה (דימתיל פומראט) וטיסברי (נטליזומאב), קלדריבין (מבנקלאד), פינגולימוד (GILENYA), סיפונימוד ((MAYZENT, אוקרווס (אקרליזומאב) ולמטראדה (אלמטוזומאב), ייתכן שיצירת הנוגדנים נגד קוביד (אחרי החיסון) תהיה נמוכה באופן מועט אצל חולי טרשת נפוצה שמטופלים בתרופות אלו, בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. לפי הידוע מחיסונים לשפעת למרות שיצירת הנוגדנים מעט נמוכה יותר במטופלים בתרופות אלו עדין מרבית המטופלים הגיעו להגנה חיסונית ויעילות החיסון לרוב לא נפגעה.

עם זאת, יהיה עדיף לתכנן את תזמון מתן החיסון, כך שלא יהיה בתקופה הקרובה לאחר מתן טיפולים שמדכאים משמעותית את מערכת החיסונית (למשל, עדיף יהיה להתרחק כ-3 חודשים ממתן אוקרבוס או מבנקלאד ו-6 חודשים אחרי למטראדה, או לחסן 4-6 שבועות לפני מתן התרופה כדי להשיג התחסנות יעילה יותר).

מסקנה: יש להמשיך את הטיפולים של טרשת נפוצה ולתכנן את התזמון של ההתחסנות בתיאום עם הרופא הנוירולוג המטפל ובהתאם לתוכנית מתן הטיפולים של טרשת.

המלצות:

1. הסיכון לחלות בקוביד 19 בקרב חולים עם טרשת נפוצה הינו דומה לזו של האוכלוסיה הכללית.
2. חומרת מחלת הקוביד 19 בקרב חולי טרשת נפוצה מוכתבת בראש וראשונה על ידי גורמי סיכון קרדיו-ווסקולרים המקובלים באוכלוסייה הכללית .
3. בעיצומה של מגפת קוביד-19 יש לשים דגש גם על מתן חיסוני שפעת ודלקת ראות.
4. חיסונים מומתים ככלל מומלצים לאוכלוסיית חולי טרשת נפוצה.
5. חיסוני mRNA אינם כוללים נגיפים או חלקי נגיפים ועל כן אינם יכולים לגרום למחלת קוביד 19.
6. לאור הפנדמיה והשלכות הקוביד 19, החומרה האפשרית המוגברת בנסיבות מסויימות שצויינו לעיל והפרופיל הבטיחותי של חיסוני mRNA אשר נצפה באוכלוסייה הכללית, יש לשקול בחיוב מתן חיסונים לקוביד 19 המבוססים על mRNA לחולי טרשת נפוצה.
7. במידה ונתוני היעילות והבטיחות של חיסונים עתידים אשר בפיתוח מתקדם יהיו דומים לחיסונים מבוססי mRNA, המלצה מספר 6 תקפה עבורם, להוציא חיסונים המבוססים על וירוס חי מוחלש.
8. יש להמנע ממתן חיסון חי מוחלש נגד קוביד 19, אם יפותח אחד כזה, לחולים עם טרשת נפוצה.
9. יעילות החיסונים עלולה להיות פחותה יותר בקרב חולים עם טרשת נפוצה המטופלים במגוון תרופות שמדכאות את מערכת החיסון. לכן, מומלץ לתזמן את מתן החיסון עד כמה שניתן לפחות 3-6 חודשים אחרי או 4-6 שבועות לפני מתן תרופות אלו. יחד עם זאת, אין להימנע ממתן החיסון אם התזמון האידאלי אינו מתאפשר.
10. לחולים שעומדים להתחיל טיפול בתרופות שמדכאות/משנות את מערכת החיסון, יהיה עדיף לקבל קודם את החיסון ולדחות את התחלת הטיפול לכחודש אחרי החיסון (במידה שזה מתאפשר ובהתאם לפעילות המחלה).
11. לחולים עם טרשת נפוצה שלא מקבלים טיפול אימונולוגי, אין שום קונטראינדיקציה ידועה לקבלת החיסון נגד וירוס הקוביד.

*הערות נוספות:

הנחיות אלה תקפות גם למחלות נוירואימונולוגיות אחרות כגון NMO ומיאסתניה (שהן מחלות הרבה יותר נדירות ולכן אין לגביהן נתונים סטטיסטיים מסודרים). במחלות אלה, יש להדגיש שמתן טיפול באימונוגלובולינים IVIG, אינו מהווה בעיה לקבלת החיסון.

לגבי טיפול בסטרואידים במינון גבוה (IV PULSE THERAPY ) ובפלזמפרזיס, עדיף שהחיסון לקוביד לא יתבצע במהלך של החודש אחרי טיפולים מסוג זה. אין בעיה עם קבלת החיסון תוך מתן סטרואידים בדרך הפה במינון קטן.

טיפולים סימפטומטים בטרשת נפוצה כגון אלו נגד ספסטיות וכו’ או מסטינון במיאסתניה לא מהווים שיקול בתכנון החיסון לקוביד.

לגבי טיפולים אימונוסופרסיבים אחרים (אימורן, סלספט וכו’), השיקולים יהיו בהתאם לסעיף 3 והמלצה מספר 9, ובהתאם לספירות הדם של החולה ובהתייצות עם הרופא הנוירולוגי המטפל.

בברכה,

פרופי דימיטריוס קרוסיס, יו”ר חברה הישראלית לנוירואימונולוגיה

בשם כל החברי הועד של החברה הישראלית לנוירואימונולוגיה

המרכז לטרשת נפוצה, הדסה עין-כרם, ירושלים 91120
טל: 02-6776639, פקס: 02-6426741, דוא”ל: dimitriosk@ekmd.huji.ac.il

ההסתדרות הרפואית הישראל
החברה הישראלית לנוירואימונולוגיה

נשיא כבוד: עודד אברמסקי

מייסד החברה ויו”ר 2000-2009: אריאל מילר

חברת כבוד: מיכל שוורץ

הועד
יו”ר החברה: דימיטריוס קרוסיס
מזכיר: רוני מילוא
גזבר: עדי וקנין
חברים: ענת אחירון, אלון מונסונגו, יואב צ’פמן, ארנון קרני, מרק הלמןף אתי גנלין

ועדה מדעית: יואב צ’פמן- יו”ר, תלמה ברנר, עדי וקנין, אלון מונסונגו, אריאל מילר, נתי קרין, ארנון קרני, מיכל שוורץ, מרק הלמן, ענת אחירון, אתי גנלין, דימטריוס קרוסיס