איך לטפל בהתכווצויות ועוויתות שרירים

עוויתות והתכווצויות שרירים הם תופעות שכיחות אצל חולי הטרשת הנפוצה. יחד עם זאת ניתן להקל על סבל החולים והגישה הכוללנית עדיפה.

מהן העוויתות ?

לשרירים יש כמות נורמלית של מתח ויכולת לשאת מאסה מסוימת. העוויתות נוצרות כשעל השרירים מופעל משקל או מתח מעל הרגיל. ואז, בעת הנעת האיברים השונים (או במילים אחרות את השרירים), אנו נתקלים במגבלות עד כדי כאבים.

בתנועה אנו מפעילים קבוצות שרירים מסוימות, ובו זמנית קבוצות אחרות נחות. דבר זה נוצר על ידי איתותים שעוברים בין השרירים והמוח דרך עמוד השדרה. אצל חולי הטרשת הנפוצה זה עשוי להיות אחרת, מאחר וחלק מדרכי התקשורת חסומות, חלק מהאיתותים אינם מגיעים ליעדם. נוצרים מצבים בהם מופעלות קבוצות השרירים הלא נכונות, בהן קבוצות שרירים האמורות להיות במנוחה. הפעלות בלתי נכונות של השרירים כאמור, הן הגורם לעוויתות, ואין לחולה כל שליטה עליהן. יש שלשה סוגים של עוויתות :

• פלקסור ( שריר כופף ) – עווית הגורמת לשריר להתכופף כלפי מעלה.
• אקסטנסור – עווית הגורמת לשריר להתיישר.
• אדוקטור – עווית הגורמת לשריר להסתובב לכוון ציר הגוף.

כתוצאה מבעיות התקשורת האמורות, יש גם חולים הסובלים מרתת הגורם להם להקיש ברגליהם בצורה קצבית.
כל התופעות האמורות גורמות לעיתים לקשיים רבים אצל חולים.

השפעת העוויתות וההתכווצויות

לא כל החולים סובלים מכאבים הנלווים לתופעות הנ”ל, ואולם כאבים נגרמים גם בגלל שהתכווצויות השרירים גורמות לדילדול הרקמות ולקשיים בהנעת אברים. תופעות אלו עלולות לגרום למצב של קבע הגורם לכאבים. נזכיר עוד שיש חולים שהכאבים שלהם מתרכזים במפרקים השונים.

העוויתות וההתכווצויות, גורמות לקשיים פיזיים רבים אבל גם לאכזבות רגשיות. קשיי הליכה, קשי להיכנס ולצאת מכסא הגלגלים, קשי להתרחץ ולהתלבש, וקשיים בתפקוד המיני, הם חלק מהקשיים האמורים. אם הגפיים נעשות קשיחות, אפילו ישיבה, קימה ושכיבה, נעשות קשות וכואבות מנשוא. חוסר השליטה על העוויתות, צוין על ידי חולים, כגורם היוצר מבוכה במקום ציבורי. לא תמיד ניתן להמחיש לאנשים בריאים את הקשיים והכאבים הנגרמים לחולים, ואת השפעתם על הדימוי העצמי. כתוצאה, לא מעט חולים נתקפים בדפרסיה ונגררים למוטיבציה נמוכה ביותר.

יחד עם זאת ואולי במפתיע, תופעת העוויתות וההתכווצויות, איננה תמיד מזיקה. מסתבר שיש חולים שלמדו לנצל את קשיחות השרירים והאיברים למצב את גופם בצורה הגורמת לפיצוי על חולשת שרירים מסוימים, וכך להקל למשל על הליכתם או עמידתם.

התמודדות ושליטה עצמית

יש הרבה דברים שהחולה יכול לעשות על מנת לעזור לעצמו. הימנעות ממצבים מסוימים, חושים ערים ותנאים סביבתיים יכולים לעזור להתמודד יותר בקלות עם העוויתות וההתכווצויות. אם לחולה יש מטפלים ו/או עוזרים, רצוי שגם הם יהיו ערים לפעילויות הגורמות להרעה במצב. גורמים המעוררים ומערערים את המצב כוללים: שלפוחית שתן מלאה ו/או דלקות בדרכי השתן, עצירות, קור, שפעת, פצעי לחץ, מחוך הסגור בחוזקה יתרה, אבעבועות , יבלות, ציפורן חודרנית, חום ולחות. רצוי שכל חולה יכין לעצמו ברשימה מהם הגורמים הרלוונטיים להרעת מצבו. חשוב להבטיח שההתכווצויות לא יגרמו לחולה להציב את גופו בצורה מסורבלת בישיבתו או בשכיבתו או בעמדו, אחרת זה עשוי להוליך להרעה במצב.

מי שאינו יודע איך לעשות את כל הדברים האלו מוטב שיתייעץ, עם הגורמים הרלוונטיים, כמו הרופא, אחות המרפאה, הפיסיותרפיסט, מרפא בעיסוק וכו’.

טיפול בעוויתות ובהתכווצויות

עוויתות והתכווצויות משפיעות באופן שונה על חולים שונים. לכן, לא כל מה שעוזר לאחד עוזר גם לאחר. המסקנה המתבקשת היא שכדאי לקבל טיפול אצל צוות שקום רב תחומי.

ראשית יש להגדיר את מטרות הטיפול. מאחר ויש אפשרות שיהיו מספר מטרות, התייעצות עם צוות השיקום בנוסף לעוזרים האחרים, תעזור לקבוע את הגדרת המטרות הנכונות וקביעת סדר העדיפות. סביר שהמטרה הראשונה תהיה לנסות ולשפר או לפחות לשמר את מצב החולה. מטרות אפשריות אחרות עשויות להיות כלהלן :

• הקטנת הכאבים.
• שיפור יכולת התנועה.
• שיפור יציבות הישיבה.
• הקטנת סכנת סיבוכים תוצאת ההתכווצויות ו/או פצעי לחץ.

לעיתים פעולות פשוטות יכולות להשיג את היעדים. למשל, תיקון ישיבה לא נכונה, התאמה של מייצוב הקטטר, טיפול בפצעי לחץ והעור סביבם ועוד.

יתכן ויהיה יותר מאשר יעד אחד לחולה. מכל מקום רצוי שהמטרות תהיינה רשומות, וכן רצוי לנהל רישום על הפעולות שנעשות, על מנת שניתן יהיה לעקוב אחריהם וללמוד אם היעד הושג, או מה יש לשנות.

פיסיותרפיה וריפוי בעיסוק

פיסיותרפיה מיועדת לחזק ולמתוח את השרירים במקרים מסוימים, ולגרום להם להרפיה במקרים אחרים, ובנוסף לזה, גם להקל ולהגדיל את יכולת הנעת האיברים המפרקים ולשפר את מחזור הדם. לעיתים תכופות ייתן המטפל לחולה עיצות וגם תכנית התעמלות מותאמת לביצוע עצמי בבית.

לפני התחלת טיפול, יעשה הפיסיותרפיסט הערכה של מצב החולה, התסמינים (סימפטומים) של מחלתו והצורה בא הוא נע ומייצב את גופו. הפיסיותרפיסט עשוי לגרום להקלת הקשיים שתסמינים שונים גורמים, וגם לעזור ולמנוע מהחולה להרע את מצבו בעתיד. הפיסיותרפיסט למשל יכול להציע לשנות את צורת ההליכה או להשתמש בעזרים מכניים שונים לאותה מטרה. כמו כן יכול הפיסיותרפיסט להציע תכנית התעמלות ומתיחות יומית, מתוך מטרה להאריך את השרירים, דבר שיעזור להקטין את תדירות העוויתות וההתכווצויות. תכנית ההתעמלות יכולה להיות תכנית פעילה (כשהחולה מבצע אותה בעצמו) או תכנית סבילה (בה מישהו אחר מעמל פיזית את החולה), ולכן יתכן שאותו מעמל צריך להשתתף במפגשים עם הפיסיותרפיסט. במקרים שבהם מצב העוויתות הוא חמור במיוחד, עשוי הפיסיותרפיסט להציע תכנית שגורמת למשקל להיות בעל משמעות, למשל עמידה (גם למי שרק יושב או שוכב), גורמת למשקל הגוף לפעול על השרירים, ולהשיג מטרות דומות. גם התעמלות במים באה בחשבון להשגת הקלה והרפיה על האיברים השונים. טיפול נוסף שיש מקום להזכירו, הוא טיפול בהקפאת איברים. מסג’ יכול אומנם לעזור בהרפית שרירים אבל יש לזכור כי יש בו גם סכנה להגביר את העוויתות, אם איננו מבוצע כהלכה וע”י מקצוען.

ריפוי בעיסוק משתלב עם הפיסיותרפיה. המרפא והפיסיותרפיסט, יבחנו ביחד את צרכי החולה, והשפעת תופעות המחלה על פעילותו היום יומית, ואז יציעו דרכים איך לשפר או לפחות לשמר את היכולת והעצמאות בחיי השגרה היומיים. למשל, מצד אחד הם יבחנו איך החולה קם ומתיישב בכסא, והאם פעילותו משפיעה על העוויתות, ומצד שני איך והאם מצב העוויתות וההתכווצויות משפיע על הקימה והישיבה. המרפא בעיסוק עשוי גם הוא להציע שימוש במתקני עזר, ויבחן האם המיטה, הכסא וכסא הגלגלים תואמים את הצרכים של המטופל.

טיפול תרופתי

טיפול תרופתי צריך להיבחן בזהירות. אם מצב העוויתות וההתכווצויות איננו חמור במיוחד, יש לשקול את התועלת בטיפול תרופתי כנגד השפעות הלוואי של התרופות.

לשלשת התרופות המקובלות ביותר ( בקלופן, דנטרולן וטיזאנידין) יש תופעות לוואי דומות – חולשה, עייפות ונמנום. לכן השימוש בתרופות הוא פונקציה של חומרת התופעות המטופלות. גם טיפול תרופתי יבוצע לאחר תכנון וקביעת מטרות הטיפול, והמטופל יהיה תחת השגחה מתמדת שתבחן עמידה בתכנית והשגת המטרות.

במקרים שתופעות העוויתות מוגדרות כקלות, הטיפול התרופתי יכול להינתן דרך הפה. טיפול כזה עדיף במקרים בהם העוויתות מתבטאות באזור כללי, ואינן מתרכזות בקבוצת שרירים אחת או שתים. הטיפול יחל בדרך כלל במינון נמוך, שיגבר לפי הצורך תוך ביקורת מתמדת. לרוב המטופלים, ובמיוחד לאלו מרמה בינונית ומעלה של תסמיני העוויתות, טיפול תרופתי דרך הפה הוא רק חלק מגישה רפואית טיפולית כוללת. עוויתות מקומיות ממוקדות, דורשות בדרך כלל טיפול מקומי ממוקד, יחד עם זאת טיפול תרופתי דרך הפה עשוי לעזור במתן כעין רקע כללי של שרירים רגועים ומוכנים לטיפול ממוקד. ( בהמשך נמצאת רשימת התרופות המקובלות ותכונותיהן )
כל זאת כמובן בהתאם לחוות דעת הרופא בלבד.

טיפולים שונים אחרים

ניתוח – עם התפתחות הטיפול התרופתי, ירדה הפופולריות של הגישה הניתוחית והיא פחות מקובלת כיום. יחד עם זאת יש רופאים שימליצו במקרים מסוימים על ניתוח נוירולוגי או אורתופדי.

טיפול אלטרנטיבי – יש מטופלים המדווחים על הקלה לאחר טיפולים השייכים לתחום הרפואה האלטרנטיבית כמו אקופנטורה, יוגה, וטכניקות הרפיה אחרות.

חשיש – יש הגורסים שטיפול בחשיש גורם להרפית שרירים. מספר מחקרים בוחנים כיום תיאוריה זו. מכל מקום יש לזכור שכיום השימוש בחשיש אסור חוקית.

רשימת תרופות קיימות ותכונותיהן – וזאת רק על ידי חוות דעת והמלצת הרופא המטפל.

• בקלופן טבליות ( שם מסחרי אחר ליאורסל ) – תרופה נפוצה הגורמת להרפית שרירים דרך השפעה על מערכת העצבים המרכזית. מתחילים לתת אותה במינון נמוך, אותו מגדילים עד שמקבלים את התוצאה האפקטיבית ביותר. השפעות לוואי עיקריות: חולשה, סחרחורת, עייפות ונמנום.
• דנטרולן ( דנטריום ) – ניתנת גם דרך הפה. בשימוש כשתרופות אחרות אינן מצליחות לשלוט על העוויתות. ניתנת לבד או ביחד עם תרופות אחרות.

התרופה פועלת ישירות על השרירים. השפעות לוואי עיקריות: חולשה, סחרחורת, עייפות ונמנום. ובנוסף עשויה התרופה לגרום נזק לכבד ולדם, ולכן לצורך שימוש לטווח ארוך נדרשות בדיקות דם תכופות.

• טיזאנידין ( זאנאפלקס ) – טיפול דרך הפה. פועלת על מערכת העצבים המרכזית, וניתנת בהדרגה. השפעות לוואי עיקריות: חולשה, סחרחורת, עייפות ונמנום, ואולם תופעות אלו מדווחות כמינימליות. גם לתרופה זו השפעה על הכבד ולכן נדרשות בדיקות דם תקופתיות. יש דיווחים שהיא גורמת לחולשת שרירים פחותה מאשר ה “בקלופן”, אבל זה כנראה תלוי בחולה.
• דיאזפאן ( ואליום ) – בשימוש לבד או בשילוב עם תכשירים אחרים. לשימוש לפני השינה במקרים בהם העוויתות שכיחות יותר בלילה. השפעות לוואי עיקריות: סחרחורת ונמנום. השימוש בתרופה זו נמצא באחרונה בנסיגה.
• בקלופן בהזרקה – בשימוש במקרים חריפים עם חוסר יכולת לתפקד או כאבים קשים וכשטיפול בתרופות אחרות לא עזר. ניתן להזרקה ישירות לנוזל עמוד השדרה תוך שימוש במזרק אוטומטי המוחדר לגוף בניתוח. בגלל שהתרופה מוחדרת בצורה זו ישירות לאזור הרלוונטי, ניתן לתת אותה במינון נמוך יותר, ולכן השפעות הלוואי הרגילות קטנות יותר. סיכונים אפשריים : זיהום, כשל של המזרק הפנימי, תנועות של הקטטר ומינון יתר. החדרת המזרק תיעשה רק במרכז רפואי מוכר.
• פהנול בהזרקה – תרופה המשמשת לעיתים לטיפול בעוויתות בגפיים התחתונות, במקרים בהם טיפול ניתוחי אינו מתאים למטופל, ובמקרים בהם למטופל אין יותר שליטה מוטורית או תחושות בגפיים אלו. ניתן להזרקה ישירות לנוזל עמוד השידרה על ידי מי שהוסמך לכך.
• בוטוליניום ( בוטוקס, דיספורט ) – זהו סוג של רעל שזוקק והפך לתכשיר טיפולי. מוזרק ישירות לתוך השריר, ויכול לגרום להקטנת המתח התוך שרירי ו”לטפל” בעוויתות ממוקדות. השפעת החומר עשויה להימשך מחודשיים עד ארבעה חודשים. השפעות לוואי עיקריות: חולשת שרירים. הוראות מנחות המסבירות את השימוש בתכשיר זה גובשו במשך השנים על סמך הנסיון והן כלהלן: הזריקה תינתן לחולים מתאימים רק על ידי רופא מנוסה באבחון וטיפול בעוויתות. ההזרקה תהיה חלק מתוכנית שיקומית הכוללת טיפול גופני, תרגילים שאחרי ההזרקה ותרגול מתיחות שרירים. כל התהליך יעשה במעקב פורמלי המעריך את התוצאות.