1. ما هو التصلب المتعدد؟
التصلب المتعدد(multiple sclerosisاوm.s ) هو مرض التهابي لجهاز الاعصاب المركزي. وبسببه اصابة غلاف الميالين- تلك المادة العازلة المغلفة للالياف العصبية في المخ والنخاع الشوكي. ان اصابة غلاف الميالين، كاصابة الغلاف العازل لاسلاك الكهرباء المصحوبة” بتماس كهربائي” تسبب اضطرابات بنقل الاشارات العصبية. وتسبب العملية الالتهابية في المخ والنخاع الشوكي الى ظهور مناطق تصلب (ندبة) متعدد( منتشرة واسعة، من كلمة كثير)، أي ان اصابات التهاب وندب واسعة الانتشار في الجهاز العصبي المركزي. ينبغي التمييز بين مرض التصلب المتعدد وبين امراض لها اسم مشابه كتصلب الشرايين( اتروسكليروزيس) وهو مرض يظهر باصابة مبسطة للأوعية الدموية واحيانا احداثا دماغية فرعية، او لاتيرال سكليوزيس ALS – مرض ضمور الخلايا العصبية في الجهاز العصبي.

2. من يمرض بالتصلب المتعدد؟
يصاب بهذا المرض عادة بالغين شباب. يظهر المرض عادة من سن15-50عاما. وينتشر المرض اكثر لدى النساء( نسبة الرجال الى النساء هي 1الى2). كما ويوجد تفاوت بنسبة المرض حسب الخلفية العرقية والبيئية والجغرافية: ينتشر المرض اكثر لدى اشخاص من اصل شمال اوروبا وامريكا. يوجد في اسرائيل اليوم نحو 4000-5000 مريض بالتصلب المتعدد. رغم عدم انجاز استطلاع وبائي شامل في الموضوع، بالانطباع لدى الاطباء العاملين بهذا المجال ان القادمين الجدد من رابطة الشعوب، نسبة المرض عندهم اعلى بالمقارنة مع مواليد البلاد.

3. ما هي ميزات هذا المرض؟
ثمة تفاوت بالغ باعراض المرض. فالاعراض السريرية والاضطرابات الوظائفية تتعلق بموقع العملية الالتهابية في المجاز العصبي، وهي تشمل: احساس بالتنمل ” تخدر” ضعف الاطراف، اضطرابات في التنسيق، تشويش الرؤية او مضاعفتها، اضطرابات في السيطرة على المخارج الخ. هذه الاعراض تظهر وحيدة او مشتركة. ويكون نوع النوبة وشدتها فردية، أي تختلف من انسان لآخر وحتى تختلف عند نفس الشخص بمراحل مختلفة من المرض.
ففي المراحل الأولى يكون المرض عادة على شكل نوبات وتوقف. والتشافي من نوبة تشويش الرؤية او مصاعب وظائفية خلال بضعة ايام حتى اسابيع محدودة.
يكون عادة بعد التحسن في الوضع فترة توقف هادئة دون اعراض مرض فعال ودون مصاعب وظائفية خلال اشهر او سنوات. تظهر اعراض نوبة اخرى عادة باصابة منطقة ثانية في الجهاز العصبي ويمتاز الاضطراب الوظائفي بميزة مختلفة. بعض المرضى، بعد عدة نوبات، يتحولون الى مسار مرض متطور بصورة بطيئة( مرض متقدم ثانوي) ويطور مرضى آخرون شكلا من المرض ذو طابع غير هجومي بل مسار مزمن متقدم منذ البداية( مرض متقدم أولي). بعد النوبة الأولى، نسبة صغيرة من المرضى لا يطورون نوبات خلال سنين طويلة . على ضوء التفاوت بنوع المرض بين اناس مختلفين من المهم الحذر من استخلاص استنتاجات من وضع مريض معين بالنسبة لسرعة تقدم المرض في مريض آخر.

4. عوامل المرض
ان سبب انفجار التصلب المتعدد ما زال مجهولا بصورة مطلقة. مع ذلك تشير الابحاث في السنوات الأخيرة إلى أن الحديث كما يبدوا عن دمج عدة عوامل: دمج نزعة وراثية معينة مع عوامل بيئية كالتلويث الفايروسي الذي لم يكشف طابعه و/او خلل في انتاج سليم للميالين. دمج العوامل المذكورة اعلاه يؤدي كما يبدوا الى اصابة في جهاز المناعة. ومثل امراض ذاتية المناعة كالسكري وامراض المفاصل التي يحدث فيها تشويش في مراقبة جهاز المناعة وهي تهاجم الجسم نفسه, هكذا ايضا في التصلب المتعدد. فهذا المرض يهاجم جهاز المناعة او ميالين في الجهاز العصبي المركزي.
جهاز المناعة الذي يفترض ان يتعرف على “الذاتي” ومواجهة الغزاة او الغرباء مثل البكتيريا والفيروسات, يتشوش ويهاجم الميالين كأنما الامر بعامل غريب داخل الجسم, وتكون نتيجة الهجوم عملية التهاب تصيب الميالين وتؤدي, كما ذكر, الى اضطرابات في نقل المحفزات العصبية.
يكون عادة امتثال وتشافي تلقائي بعد النوبة ولكن اثر تكرار النوبات هنالك خطر انتعاش غير تام وضرر عصبي متراكم. تشكل هذه الحقائق اساسا مركزياً للعلاجات التي تهدف الى منع النوبات وايقاف العملية التي تصيب الميالين.

5. تشخيص المرض
يعتمد تشخيص التصلب المتعدد على الأعراض والعلامات عند فحص المريض. ومن الجدير التأكيد ان ليس كل شعور بالتنمل او تشويش في الرؤية هي اعراض للتصلب المتعدد. توجد حاجة لمجموعة نتائج وتقدير عصبي مفصل. يدعم التشخيص في السنوات الاخيرة نتائج وتقدير عصبي مفصل. يدعم التشخيص في السنوات الاخيرة نتائج تشير الى خلل في اداء جهاز المناعة (كالدليل على وجود اجسام مضادة في سائل النخاع الشوكي) وكذلك نتائج فحص تصنع المرض بواسطة جهاز الـ MRI – (انظر الصورة).
لقد شكل فحص الـ MRI قفزة سواء بالنسبة لتشخيص المرض او مقدرة تشخيص درجة فعالية المرض ومدى تأثير ادوية مختلفة على سير المرض.

6. علاج التصلب المتعدد
رغم ان الهدف الأساسي هو تحديد مبكر ومنع المرض – لم يتحقق, فانه في السنوات الاخيرة هناك تطور كبير جداً في مجال علاج التصلب المتعدد. الاهداف الرئيسية لعلاج المرض تشمل:
1. تخفيض عدد وشدة النوبات
2. ابطال سرعة تطوير الاصابة الوظائفية
3. علاج الاعراض في الاضطرابات الوظائفية الحالية.
جزء كبير من نوبات المرض يزول, كما ذكر, بصورة تلقائية دون أي علاج. وفي حالة نوبة حادة وصعبة كالهبوط الفجائي بحدة الرؤيا اثر الالتهاب بعصب الرؤيا, او مصاعب تنسيق ومشي, فإن العلاج المقبول هو حقن ستروئيدات داخل الوريد لمدة عدة ايام. يحبط هذا العلاج جهاز المناعة الذي فقد توازنه فيعمل بنشاط مفرط. علاجات اعراض اخرى تهدف الى تخفيف التعفن, الارهاق, مصاعب في السيطرة على المخارج ,الخ………
ان التقدم البالغ في مجال علاج التصلب المتعدد هو العلاج الوقائي ففي كانون ثاني 1966 صودق في اسرائيل على العلاج بانترفيرون بيتا INTERFERON-B) BETASERON), لمرضى التصلب المتعدد من النوع الهجوم. وقد تمت المصادقة بعد ابحاث واسعة وبعد المصادقة على الدواء في الولايات المتحدة والدول الأوروبية, شكلت قفزة في التوجه العلاحي للمرض. ان استعمال حقن الانترفيرون, المعطاة ثلاث مرات في الاسبوع, يظهر في انخفاض بارز في عدد النوبات, في شدتها وفي عدد مناطق الالتهاب يمسح المخ بواسطة الـ MRI .
اجملت خلال السنة المنصرمة تجارب سريريه بمستحضرات أخرى من عائلة الانترفيرون. مثل انترفيرون بيتا. AVONEX, La (REBIF INTERFERON BETA-La) ( اوفونكس, ريبيف) والتي دلت على نجاعة ايضا في اعطاء حقن لمرة واحدة اسبوعياً. لقد صودق على المستحضر AVONEX للعلاج في الولايات المتحدة واسرائيل,. يوجد في اسرائيل مجموعة مرضى يعالجون بمستحضرات REBIF بصورة تجريبية وتبحث حالياً المصادقة على استعمال المستحضر بواسطة وزارة الصحة في اسرائيل, كوبليمر- 1 (COP-1) , الذي يعتبر ثمرة اختراع مجموعة باحثين في معهد وايزمن بقياد البروفسور ميخائيل سيلع, روت ارنون ودوبرا تتلباوم, والذي تنتجه شركة “طيبع”, هو دواء آخر يمثل نجاعة بمرض مع مرض هجومي. ويعالج بهذا الدواء بصورة تجريبية عدة مئات من المرضى في اسرائيل. COP-1 صودق عليه مؤخراً للعلاج في وزارة الصحة في اسرائيل, اوروبا والولايات المتحدة. ومع المصادقة, اصبح هذا الدواء مركباً هاماً في سلة الأدوية المقدمة لمرض تصلب المتعدد الهجومي.
كما وتوجد عدة مستحضرات أخرى تحت التجربة السريريه مثل: استعمال اقراص تحتوي على الميالين. هذه التجربة حديثة. ومؤخراً تم عرض نجاعة دواء يدعى لينوميد (LINOMED) في ابطاء سرعة تقدم المرض مع مرض متقدم. وعلى اثر ظهور تعقيدات وأعراض جانبية بعدد من المرضى الذين عولجوا في الخارج, فقد اوقفت تجربة العلاج باللينوميد في مرض التصلب المتعدد حتى الانتهاء من تقدير النتائج المذكورة اعلاه.

7. إجمال:
في السنوات الأخيرة, بعد مجهود بحثي مركز, فإننا نرى قفزة في فهم وعلاج التصلب المتعدد. رغم ان سبب المرض ما زال غير واضح ولا يمكن منع ظهور المرض, فإنه توجد اليوم عدة استراتيجيات علاجية ظهرت في مرض التصلب. على ضوء التفاوت الكبير والأشكال المختلفة للمرض, فانه يبدوا اتجاه الى انه في السنوات المقبلة سنشهد “كوكتيل علاجات” تلاءم بصورة شخصية لكل مريض وآخر وفق طبيعة مرضه. حقا, ينبغي مزج التفائل بالوقاية: امامنا الكثير ما نفهمه بالنسبة لعوامل المرض ومميزاته كي نطور أدوية تحل المشاكل بصورة خاصة وتامة. ومع ذلك,يجب التأكد ان مرض التصلب المتعدد في اسرائيل تتوفر لهم امكانيات علاجيه كما في افضل المراكز في هذا المجال في العالم.اضافه للرعايه الطبيه وشبه الطبيه,يجب التأكيد على مساهمة الجمعيه الاسرائيليه للتصلب المتعدد, التي تشكل مصدر عون, ودعم واستشاره لمرضى هذا المرض في اسرائيل 03-5377002 توجد في البلاد مجموعه رائده من الاطباء والباحثين في مجال بحث المخ وعيوب مناعيه تصيب اداءه مثل مرض التصلب المتعدد.
يجري في عدد كبير من المستشفيات نشاط سريري, اعمال عيادات مميزه وتجري اعمال بحث خاصه في مجال التصلب المتعدد. كما انه, تجري تجارب في عدد من المراكز الاسرائيليه بادويه حديثه في اطار تجارب دوليه لرابطة بحث وعلاج التصلب المتعدد الأوروبية وفي اطر اخرى. ونتيجة ذلك. كل دواء جديد اخر يفحص في المستقبل القريب في المراكز الطبيه الرائده في العالم يفحص بشكل مواز في البلاد ويكون اختيارا علاجيا للمرضى في اسرائيل .
“انني اشعر ان عمل الطواقم الطبيه وشبه طبيه (طواقم التمريض, الفيزيوتيرابيا, العلاج بالتشغيل, العاملون الاجتماعيون الخ….)هو عمل بالغ الاهميه في مسار تحديد علاج خاص حديث من خلال المحافظه على المهام الحيويه”
” انني اتوقع ان البحث الواسع الجاري في السنوات الاخيره بالنسبه لعوامل التصلب المتعدد سيثمر ادويه هامه اخرى عما قريب. كما نتوقع ايضا قريبا بدء استعمال “كوكتيل علاجات”: دمج استراتيجيات علاجيه مختلفه وفق نوع وطبيعه المرض في المرضى المزمنين ومرضى المرض الهجومي”(د.اريئيل ميلر).
لقد اقيمت في مجال التعاون الطبي – العلمي ندوه موضوعها التطورات في فهم وعلاج التصلب المتعدد بحضور نخبه من الباحثين بهذا المجال من البلاد والخارج. واستعرضت التجديدات في تشخيص وعلاج التصلب المتعدد.
نتائج ايجابية مؤقتة تسبب التوقف المبكر لتجربة سريرية لانترفيرون بيتا – اب (بيتاسيرون R) للتصلب المتعدد ثانوي الاستفحال.
ملخص
• يوم 10 شباط 1988, اعلنت شركت شيرنج أي جي (برلين) عن الانهاء المبكر لدراساتها الأوروبية متعددة المراكز لانترفيرون بيتا – اب _بيتافيرون باوروبا, وبيتاسيرون “الذي توزعه مختبرات بيرلكس” في امريكا الشمالية) عن التصلب المتعدد ثانوية الاستفحال, على اساس “الفعالية الساحقة” التي شوهدت على المرضى الذين عولجوا لمدت سنتين.

• مع انه لم يجر الإعلان عن اية تفاصيل فإن هذا هو اول دليل على ان انترفيون بيتا – اب, كما هو مستعمل في هذه الدراسة ألسريريه, ربما يبطئ استفحال التصلب المتعدد ثانوي الاستفحال.

• ستقدم نتائج هذه الدراسة الى السلطات الأوروبية التي توافق على الدواء والى إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لمراجعتها.

• تجري تجربة سريريه موازية في الولايات المتحدة وكندا عن التصلب المتعدد ثانوي الاستفحال, وستستمر هذه التجربة دون تغيير , انتظارا لنتائج المزيد من التحليل للمعطيات الأوروبية.

تفاصيل: طوال بضع سنوات مضت, تقوم شركت شيرنج أي جي (برلين) باجراء تجربة سريريه لانترفيرون بيتا – اب _بيتافيرون باوروبا, وبيتاسيرون “الذي توزعه مختبرات بيرلكس” في امريكا الشمالية) عن التصلب المتعدد ثانوي الاستفحال, وكان من المقرر ان يخضع جميع المرضى للعلاج لمدة ثلاث سنوات, مع تناول 3 ملايين وحدة حقن من الدواء الفعال تحت الجلد مرة كل يومين مع دواء مهدئ (بلاسيبو)
كما واكمل مجلس مستقل لمراقبة المعطيات والسلامة اجراء تحليل على اساس توصية المجلس, توقيف الدراسات الأوروبية على أساس “الفعالية الساحقة”. وتعلن تفاصيل النتائج, لكن قبلت شركة سيرنج أي جي هذه التوصية. ان هذا هو اول دليل على ان انترفيرون بيتا – اب كما هو مستعمل في هذه الدراسة, ربما يبطئ استفحال التصلب المتعدد ثانوي الاستفحال.
في هذه الدراسة تم تجنيد 718 شخص من اكثر من 30 مركز سريري أوروبي في 11 دولة. وكان من المقرر ان يكون للمشتركين تاريخ اولي من الاصابة بتصلب متعدد راجع ومتقطع, يتبعه تدهور متعاظم لمدة ستة اشهر على الاقل. وقد سمح بحدوث نوبات حادة, اضافة الى التدهور المتعاظم, لكن لم يكن بالامكان ربط التعاظم بالنوبات فقط.
وقد جرت اثناء الدراسة مراقبة مجموعة متنوعة من المحصلات السريرية والمخبرية والرنين المغناطيسي. وكانت الحصيلة الأولية في هذه الدراسة هي الوقت منذ بدء العلاج الى تعاظم العجز بمقدار نقطة واحدة في سلم كيرتزك لوضع العجز الممتد _EDSS) لأولك الذين يدخلون بمستوى عجز يتراوح بين 3.0 – 5.5 (عجز خفيف, مع مصاعب بالمشي لأولئك الذين يدخلون الدراسة مع 6 او 6.5 EDSS (الذي يتطلب عصا واحدة او اثنتين او عكازتين للمشي 60 قدما او اكثر).
ويجب تأكيد تعاظم العجز ثلاثة اشهر بعد ملاحظة التعاظم مبدئياَ, وذلك لاظهار ان التغييرات لم تكن ناجمة عن نوبات حادة بل عن تعاظم ثابت حقا.
وبينما ظلت تفاصيل نتائج الدراسة غير معروفة, فان من المرجح, على اساس محصلات الدراسة المعينة مقدماً, بان عجز الافراد الذين يعالجون بنترفيرون بيتا – اب الفعال استفحل احصائيا بصورة اقل من عجز أولئك الذين يعالجون بدواء مهدئ (بلاسيبو) لكن لا يعرف حتى الآن مدى حدوث ابطاء العجز, او المحصلات الممكنة الاخرى.
ستقدم شيرنج أي جي وفروعها في الولايات المتحدة, مختبرات بيرلكس, معطيات ناجمة عن هذه التجربة وتحليلها المؤقت الى كل من السلطات الأوروبية التي توافق على الدواء والى إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة, لمراجعتها بأمل الموافقة على انترفيرون بيتا – اب لاستعماله في التصلب المتعدد ثانوي الاستفحال. وفي غضون ذلك, تجري تجربة سريريه لانترفيون بيتا – اب (بيتا سيرون) في الولايات المتحدة وكندا, ويجب ان تستمر تلك ا لتجرية, دون ان تتأثر, لكن يمكن جمع معطيات اضافية لفهم المزيد عن الفائدة الممكنة لهذا الفاعل للتصلب المتعدد ثانوي الاستفحال.
ستيفن س. رينغولد, دكتوراة. نائب الرئيس, برامج البحث.
نسخة: مجلس المديرين الوطني
انصار جماعة البحث والجمعيات الاعضاء IFMSS قائمة AAN