* שם פרטי

* שם משפחה

* תעודת זהות

* תאריך לידה

* טלפון

טלפון נוסף

פקס

רחוב

* עיר מגורים

מיקוד

דואר אלקטרוני

בי"ח בו אני מטופל/ת

קופ"ח

שם רופא

תאריך איבחון

תרופה שאני מקבל/ת

אחוזי נכות בביטוח לאומי

אני מעוניין/ת להצטרף לקבוצת התמיכה

אני מבקשת להיות חברה באגודה הישראלית לטרשת נפוצה.
מטרות העמותה ותקנונה ידועים לי, אם אתקבל כחבר בה, אני מתחייב לקיים את הוראות התקנון ואת החלטות האסיפה הכללית של העמותה.
הפסקת חברות:

1. במותו של החבר

2. בחיסול התאגיד החבר

3. בצאתו מן האגודה ע”י הודעה בכתב לאגודה לפחות 30 יום לפני היציאה

4. בהוצאתו מהאגודה לפי החלטה של 2 חברי הנהלה של האגודה, שנתקבלה לאחר שניתנה לו הזדמנות נאותה להשמיע את טענותיו נגד הוצאתו מן האגודה