סקירה אוביקטיבית
מנקודת ראות אמריקנית

תקציר
השימוש ברפואה משלימה ואלטרנטיבית או רפואה לא קונבנציונלית, עשוי להיות בעייתי מבחינתם של ספקי שירותי בריאות בארה”ב. יש מספר הגדרות לרפואה משלימה ואלטרנטיבית, וטיפולים הנחשבים אלטרנטיביים במדינה אחת עשויים להיחשב קונבנציונליים במדינות אחרות. נוהגים רפואיים בלתי קונבנציונליים יכולים לשמש כטיפול חלופי לטיפול רפואי קונבנציונלי או כתוספת לטיפול כזה. אנשים עם טרשת נפוצה נתקלים בקשיים כשהם מנסים למצוא מידע רלוונטי לטרשת נפוצה על טיפולים משלימים ואלטרנטיביים, וייתכן שהערכים של המטופלים יעמדו בסתירה לאלה של ספקי שירותי הבריאות. סוגיות אלה עלולות ליצור בעיות בתהליך קבלת ההחלטות הקליניות. במאמר זה נדונות מספר שיטות מקובלות ברפואה משלימה ואלטרנטיבית מבחינת הרלוונטיות שלהן לטרשת נפוצה: רפואת עשבים, ויטמינים ומינרלים, מריחואנה ופרוקארין. המידע הקיים על היעילות והבטיחות של טיפולים משלימים ואלטרנטיביים שונה מאוד מטיפול לטיפול. יש טיפולים הנראים מבטיחים ויש הנראים לא בטוחים ולא יעילים וכמעט כולם דורשים מחקרים נוספים. (Int J MS Care. 2000;2(3):14-21.)

רפואה משלימה ואלטרנטיבית נעשית יותר ויותר פופולרית בארה”ב ונראה שרבים מחולי הטרשת הנפוצה פונים אליה. ואולם כיום יש רק מידע מוגבל על טיפולים משלימים ואלטרנטיביים רלוונטיים לטרשת נפוצה. בנוסף, העוסקים ברפואה קונבנציונלית אינם ערוכים בדרך-כלל למתן תשובות על שאלותיהם של חולים בטרשת נפוצה המנסים לברר אפשרויות לטיפול משלים ואלטרנטיבי.
מאמר זה עוסק בסוגיות הקשורות לרפואה משלימה ואלטרנטיבית החשובות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות המתמחים בטיפול בטרשת נפוצה. המאמר מגדיר טיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית ודן בנתונים הדמוגרפיים של המשתמשים בהם. תהליך קבלת ההחלטות הרפואיות נדון בהקשר לחולי טרשת. מוצגות מערכות הערכים – השונות ולעתים סותרות– של חולי טרשת ושל ספקי שירותי בריאות. המידע הנמסר מוגבל לטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית ולמידע נבחר הנוגע לטרשת נפוצה. מידע מפורט יותר אפשר למצוא בספרות על רפואה משלימה ואלטרנטיבית, על רפואה משלימה ואלטרנטיבית וטרשת נפוצה ועל תוספים תזונתיים.

הגדרה

רפואה אלטרנטיבית מעוררת מחלוקות ובלבול ואפילו ההגדרה עצמה שנויה במחלוקת. רפואה אלטרנטיבית (הידועה גם בשם רפואה לא קונבנציונלית או לא מסורתית) מוגדרת פעמים רבות על פי מה שאינה: מדובר בדרך-כלל בטיפולים רפואיים שאינם נלמדים בבתי ספר לרפואה או שאינם ניתנים בדרך-כלל בבתי-חולים קהילתיים. על פי הגדרה זו פירושו של המונח בארה”ב שונה מפירושו בגרמניה ושונה לחלוטין מפירושו בסין. בארה”ב ההגדרה היא “מטרה נעה”, מאחר שבתי-חולים מציעים יותר ויותר טיפולים אלטרנטיביים ובתי ספר לרפואה מציעים קורסים ברפואה אלטרנטיבית. במכוני הבריאות הלאומיים (NIH) פותחה מערכת סיווג לרפואה אלטרנטיבית שמטרתה להגדיר את הרפואה האלטרנטיבית לפי מה שיש בה (טבלה 1).
אפשר להשתמש בטיפולי רפואה לא קונבנציונלית בדרך אלטרנטיבית או משלימה. שימוש אלטרנטיבי בטיפולים אלה אומר שמשתמשים בהם במקום ברפואה קונבנציונלית, בעוד ששימוש משלים פירושו שמשתמשים בהם יחד עם רפואה קונבנציונלית. מונח רחב הכולל את שתי דרכי הפעולה הוא ‘רפואה משלימה ואלטרנטיבית’ (complementary and alternative medicine–CAM).

טבלה 1
סיווג טיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית

קטגוריה דוגמאות

טיפולים בעלי בסיס ביולוגי צמחי מרפא, דיאטות, טיפול בארס דבורים
מערכות רפואיות אלטרנטיביות רפואה סינית מסורתית, הומאופתיה
התערבויות גוף-נפש מדיטציה, תפילה
שיטות מניפולטיביות ומבוססות-גוף רפואה כירופרקטית, עיסוי
טיפולי אנרגיות מגע טיפולי, מגנטים

נתונים דמוגרפיים על השימוש ברפואה משלימה ואלטרנטיבית

השימוש ברפואה משלימה ואלטרנטיבית באוכלוסייה הכללית נחקר רבות. ההתעניינות הנוכחית בנושא נובעת במידה רבה ממחקר שנערך בארה”ב בשנת 1990 והתפרסם בשנת 1993. 34% מהאוכלוסייה הכללית השתמשו בצורה כלשהי של רפואה משלימה ואלטרנטיבית, והוציאו 14 מיליארד דולר מדי שנה על שירותים מקצועיים בתחום זה. במחקר מעקב שנערך ב-1997 שתוצאותיו נמסרו ב-1998 נמצא ששיעור הפונים לקבלת טיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית גדל והגיע ל-42% וההוצאה השנתית על שירותי רפואה משלימה ואלטרנטיבית גדלה והגיעה ל-21 מיליארד דולר. מבחינת הרלוונטיות האפשרית לאוכלוסיית החולים בטרשת נפוצה, נמצא במחקר זה שהשימוש בשירותי רפואה משלימה ואלטרנטיבית היה גבוה יחסית באוכלוסיות האלה: חולים במחלות כרוניות, ונשים בגילאי 35 עד 49.
מספר המחקרים שבדקו את השימוש בשירותי רפואה משלימה ואלטרנטיבית בקרב חולי טרשת נפוצה קטן יותר. במחקר שנערך לאחרונה בקליפורניה ובמסצ’וסטס נמצא שקרוב ל-60% מחולי הטרשת הנפוצה פנו לטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית. בממוצע נעשה שימוש בשתיים עד שלוש צורות טיפול שונות. בדוח מקדים ממחקר שנערך בקולומביה הבריטית נמצא ש-67% מחולי הטרשת הנפוצה פונים לטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית. מחקר שנערך בקולורדו בחן את מספר הביקורים אצל מטפלים מתחום הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (לעומת השימוש הכולל ברפואה משלימה ואלטרנטיבית). 33% מחולי הטרשת הנפוצה פנו לקבלת טיפול ממטפלים בשיטות טיפול משלימות ואלטרנטיביות, שיעור הגדול בכ-40% משיעור הפונים באוכלוסייה הכללית. ראוי לציין שמחקרים אלה שבחנו את נושא הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית הראו שרוב האנשים – מבין חולי הטרשת ומתוך האוכלוסייה הכללית כאחד – פונים לקבלת טיפולים משלימים, כלומר טיפולים הניתנים בנוסף לטיפולי הרפואה הקונבנציונלית.

קבלת החלטות רפואיות ורפואה משלימה ואלטרנטיבית

קבלת החלטות רפואיות לגבי טיפול רפואי מכל סוג שהוא – קונבנציונלי או לא קונבנציונלי, כוללת שני מרכיבים חשובים: מסירת מידע על הטיפולים והערכת ערכי המטופלים לגבי הטיפולים. רוב ספקי שירותי הבריאות הקונבנציונליים מכירים את תהליך קבלת ההחלטות לגבי טיפולים קונבנציונליים. ואולם כשמדובר ברפואה משלימה ואלטרנטיבית, התהליך עלול ללקות בחסר בשל חוסר מידע ובשל אי התאמות אפשריות בין ערכי המטופלים ובין ערכיהם של ספקי שירותי הבריאות.

מידע רלוונטי לטרשת נפוצה על רפואה משלימה ואלטרנטיבית

המידע על רפואה משלימה ואלטרנטיבית העומד כיום לרשותם של אנשים עם טרשת נפוצה מוגבל מאוד, למרבה הצער. המידע הזמין הייחודי למחלה מוגבל מאוד בכמותו, אינו מדויק או פשוט אינו קיים. כדי לברר את המידע על טרשת נפוצה ורפואה משלימה ואלטרנטיבית בספרות הלא מקצועית, ערכנו סקר בלתי פורמלי בשתי חנויות ספרים גדולות בדנוור, קולורדו. ב-33 ספרים מתוך 50 ספרים פופולריים בתחום הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית היו סעיפים על טרשת נפוצה. רוב הספרים הציעו חמישה-שישה טיפולים שונים וכ-20% מהספרים המליצו על 10 טיפולים או יותר. היו ספרים שבהם הוגדרה הטרשת הנפוצה בטעות כצורה של דיסטרופיית שרירים. כמו כן ההמלצות היו שונות מספר לספר והיו אף ספרים שפסלו את אפשרות השימוש בטיפולים משלימים ואלטרנטיביים.
מלבד המידע על רפואה משלימה ואלטרנטיבית שאפשר למצוא בספרים אפשר לקבל מידע גם מספקי מוצרי רפואה משלימה ואלטרנטיבית (כמו תוספי מזון), ממטפלים בשיטות כאלה או מספקי שירותי רפואה קונבנציונליים. ספקי מוצרים עשויים להגזים בשבחם של מוצרים כדי למכור אותם. גם ספקי מוצרים וגם מטפלים בשיטות רפואה משלימה עשויים להיות בעלי ניסיון מוגבל וידע מועט לגבי תהליכי מחלות מסוימות כמו טרשת נפוצה. ולבסוף, רוב ספקי שירותי הבריאות הקונבנציונליים לפי הגדרתם אין כמעט או אין בכלל ידע או ניסיון בטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית.

ערכי מטופלים וערכיהם של ספקי שירותי בריאות

הרפואה הקונבנציונלית ממליצה על טיפול לאחר שעמד בבדיקות קליניות מחמירות. טיפולים נחשבים בדרך-כלל ל”יעילים” לאחר שהביאו לתוצאות חיוביות מובהקות בניסויים אקראיים, כפולי-סמיות בביקורת פלצבו. טיפולים שלא עמדו באמות מידה אלה נחשבים לטיפולים ש”יעילותם לא הוכחה באופן חד-משמעי” והם אינם מומלצים בדרך-כלל. הדבר מוביל לכך שההתייחסות לטיפולים רפואיים היא חד- משמעית: שחור או לבן. גישה כזאת מבטיחה סטנדרטים גבוהים בנוהגים הקליניים ומאפשרת לעשות שימוש נרחב רק בטיפולים שיעילותם הוכחה בבירור.
ואולם יש חולים במחלות כרוניות כמו טרשת נפוצה הרואים את הדברים בדרך אחרת. מאחר שטיפולים קונבנציונליים המיועדים להשפיע על תסמיני המחלה ולשנות את מהלכה עשויים להיות יעילים רק באופן חלקי או לגרום לתופעות לוואי בלתי רצויות, יש חולי טרשת נפוצה המגלים עניין בתוצאות המיטיבות האפשריות של טיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית. מנקודת ראות זו, הגישה של שחור או לבן לטיפולים רפואיים עשויה להיות נוקשה מדי. יש חולים המגלים עניין ב”תחומים אפורים”. כך למשל, יש חולי טרשת נפוצה
העשויים לגלות עניין בטיפולים הכרוכים בסיכון נמוך הנראים הגיוניים מבחינה מדעית (אבל לא נבדקו קלינית) או בטיפולים שנראו מבטיחים בניסויים קליניים בהיקף קטן (אבל יעילותם לא הוכחה חד-משמעית).
הערכים המקצועיים שעליהם מושתת קידום הרפואה הקלינית אינם עולים בקנה אחד עם הערכים האישיים של אנשים הלוקים במחלה מתקדמת או בתסמינים הנמשכים למרות טיפול רפואי קונבנציונלי. יש מצבים קליניים שבהם הדבר יוצר הרגשה של שתי תרבויות בעלות מערכות ערכים שונות לחלוטין.
ההבדלים האלה בין הסטנדרטים המקצועיים והאישיים ניכרים במיוחד כשספקי שירותי בריאות קונבנציונליים מטפלים בעצמם. בסקר בהשתתפות חברי סגל במרכז בריאות גדול בפלורידה נמצא ש-53% מהרופאים השתמשו בצורה כלשהי של רפואה משלימה ואלטרנטיבית לטיפול במחלותיהם שלהם. רבות משיטות הטיפול הנהוגות ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית, כמו עיסוי ותוספים תזונתיים, לא הוכחו כיעילות. כמו כן בסוף שנות ה-90 לא הייתה המלצה רשמית של אגודת הלב האמריקנית למתן תוספים נוגדי-חמצון למניעת מחלות לב, אבל בסקר שנערך באותה עת התברר ש-44% מהקרדיולוגים בארה”ב נוטלים תוספי ויטמינים נוגדי חמצון.
ביטוי לפער העשוי להתקיים בין ערכים מקצועיים ואישיים נתן חולה במרכז הטרשת הנפוצה שלנו, המטפל בעצמו בשיטות קונבנציונלית ובקיא במדע בסיסי, בסטטיסטיקה ובשיטות שבהן משתמשים במחקרים קליניים: “רופאים דורשים בחוכמה ראיות חותכות ליעילות הטיפול לפני שהם רושמים אותו למטופל. ייתכן שמנקודת ראותו של המטופל הרף הזה גבוה מדי. והוסיף: “הרף שלי הוא: אם הטיפול בטוח, כדאי לנסות אותו, גם אם הראיות הנוגעות ליעילות אינן חד משמעיות. אין זה ראוי לנהוג בפטרונות כלפי המטופל ולמנוע ממנו את האפשרות לקבל את ההחלטה בעצמו”.

צורך במידע מדויק ובהבנת צורכי המטופלים

השילוב של היעדר מידע מבוסס מדעית המיועד למטופלים וההתנגשות האפשרית בין מערכות הערכים של המטופלים ושל ספקי שירותי הבריאות עלול להוביל לבעיות משמעותיות הקשורות לקבלת החלטות לגבי שימוש בטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית בחולי טרשת נפוצה. עקב כך עלולים חולי טרשת נפוצה לקבל החלטות לגבי טיפולים כאלה מבלי שיהיה להם מידע נאות ומבלי לקבל מידע בנושא מספקי שירותי בריאות רגילים. הדבר מקשה מאוד על חולי טרשת נפוצה המעוניינים ברפואה משלימה ואלטרנטיבית ועלול אף לסכנם.

דוגמאות לטיפולים משלימים ואלטרנטיביים רלוונטיים לטרשת נפוצה
רפואת עשבים

השימוש ברפואת עשבים בארה”ב גדל בעשור האחרון במידה ניכרת. האמריקנים מוציאים כ-5 מיליארד דולר בשנה על טיפולי רפואת עשבים. יש מספר תפיסות מוטעות לגבי צמחי מרפא. אחת התפיסות המוטעות לגבי צמחי מרפא היא שצמחי מרפא הם “טבעיים” ולכן אינם תרופות של ממש. לאמתו של דבר צמחי מרפא מכילים חומרים כימיים רבים ושונים, שביניהם יש גם כאלה העשויים, בדומה לתרופות, להביא לתוצאות ריפויות באמצעות מנגנונים מבוססי-קולטנים. להדגשת נקודה זו הוצע לכנות את צמחי המרפא בשם “תרופות צמחיות”.
יש עוד שאלות חשובות רבות לגבי טיפולים בצמחי מרפא. אחת מהן היא שמקצת החומרים הכימיים המצויים בצמחי מרפא עלולים לגרום לתופעות שליליות או להגיב עם תרופות שהמטופל נוטל לפי מרשם רופא. נושא מטריד אחר הוא שבארה”ב ובישראל אין פיקוח שיוכל להבטיח את איכותם, בטיחותם ויעילותם של תכשירים המיוצרים מצמחי מרפא. תשובות תמציתיות לשאלות אלה ואחרות אפשר למצוא בהנחיות כלליות לגבי טיפול בצמחי מרפא (טבלה 2).

טבלה 2
הנחיות לשימוש ברפואת עשבים

פעמים רבות משתמשים בצמחי מרפא כבתרופות.
צמחי מרפא עשויים להכיל חומרים כימיים רבים ושונים, וביניהם עשויים להיות כאלה שעדיין לא זוהו או אופיינו.
חומרים כימיים אלה עלולים להיות רעילים או להגיב עם תרופות אחרות.
אין אחידות בהרכבם ובאיכותם של תכשירים העשויים מצמחי מרפא.
אם משתמשים בצמחי מרפא, יש להשתמש בהם למשך פרק זמן קצר למחלות שפירות, המגבילות את עצמן.

על קבוצות אלה להימנע משימוש בצמחי מרפא:

• נשים הרות או מיניקות
• אנשים עם בעיות רפואיות רבות
• אנשים הנוטלים מספר תרופות

כשמשתמשים בצמחי מרפא יש לנהוג זהירות, ויש לברר את שאלת השימוש בהם עם רופא.

טיפולים במספר צמחי מרפא עשויים לעניין חולי טרשת נפוצה. להלן נבחן ארבעה צמחי מרפא נפוצים: פֶרַע, ולריאן, חמוצית וגינקו בילובה מבחינת הרלוונטיות שלהם לטרשת נפוצה (טבלה 3).

פֶרַע (st. Johns Wort) חולי טרשת נפוצה עשויים לחוש דיכאון ונראה שלפרע יש השפעה נוגדת דיכאון. ידוע שהיה בשימוש ביוון העתיקה. הפרע הוא כיום אחד מצמחי המרפא הנפוצים ביותר בשימוש בארה”ב ומספר המשתמשים בו בגרמניה גדול ממספר המשתמשים ב-fluoxetine (פרוזאק). מחקרים קליניים רבים מצביעים על השפעתו נוגדת הדיכאון של הפרע. ואולם האפקטיביות שלו יחסית לזו של מעכבי ניצול חוזר של סרוטונין (SSRIs) אינה ידועה. במטרה לבחון שאלה זו נערך כיום מחקר במימון מכוני הבריאות הלאומיים המשווה את הפרע ל-sertraline.
השימוש בפרע בחולי טרשת נפוצה מעורר מספר שאלות חשובות. ראשית, אין לטפל ולאבחן דיכאון ללא השתתפותו של ספק שירותי הבריאות. לפרע עשויה גם להיות השפעה מטשטשת-מרגיעה והוא עלול לגרום רגישות לאור. אין ליטול אותו יחד עם תרופות נוגדות דיכאון אחרות. ולבסוף הפרע מעורר יצירת ציטוכרום 450P ולכן עשוי להגיב עם תרופות רבות, ביניהן כאלה הנמצאות בשימושם של חולי טרשת נפוצה (כולל amitriptyline, carbamazepine, imipramine, nortriptyline, phenytoin, phenobarbitalו-primidone).

ולריאן. גם ולריאן הוא צמח מרפא הנמצא בשימוש נרחב. מחקרים מראים שהשורש שלו עשוי להיות טיפול יעיל לנדודי שינה. המרכיב הפעיל אינו ידוע, אבל ייתכן שהוא משפיע, באופן דומה לקבוצת הבנזודיאזפינים, באמצעות מערכת ה-GABAergic. היו דיווחים על רעילות לכבד, אבל ייתכן שמקורה היה במזהמים ולא בוולריאן עצמו. לוולריאן עשויה להיות השפעה מרגיעה חזקה ולכן טמון בו פוטנציאל להחריף את הלאות שגורמת הטרשת הנפוצה או להגביר את ההשפעות של תרופות הרגעה (כגון lioreal, tizanidine ובנזודיאזפינים) ושל אלכוהול.

חמוצית וזיהומים בדרכי השתן. לחמוצית (cranberry), שאפשר ליטול בצורת מיץ או כמוסות, יש היסטוריה ארוכה של שימוש כצמח מרפא לטיפול בזיהומים בדרכי השתן או למניעתם. תכונה זו עשויה להיות רלוונטית לחולי טרשת נפוצה המועדים לזיהומים בדרכי השתן. שניים מהחומרים המצויים בחמוצית, פרוקטוז ופרואנתוציאנידינים, הם המונעים כנראה את היצמדותם של חיידקים לדרכי השתן. מחקרים קליניים מראים שהחמוצית עשויה להיות יעילה במניעת זיהומים בדרכי השתן, אבל לא נערכו מחקרים קליניים שהראו תוצאות חד משמעיות. לא ידועות תופעות לוואי שליליות, למעט שלשול ותסמינים אחרים בדרכי העיכול במקרים של צריכת יותר מ-3 עד 4 ליטרים של מיץ חמוציות ביום. חמוצית עשויה להיות אמצעי סביר למניעת זיהומים בדרכי השתן אצל חולי טרשת נפוצה המעוניינים בטיפול בצמחי מרפא. לטיפול בזיהומים בדרכי השתן יש להשתמש בתרופות אנטיביוטיות, מאחר שהיעילות של החמוצית בטיפול לא הוכחה וזיהומים בדרכי השתן עלולים לגרום לסיבוכים קשים.
גם ויטמין C מומלץ לעתים לטיפול בזיהומים בדרכי השתן. גישה זו מבוססת על הרעיון שוויטמין C עשוי להעלות את חומציות השתן. ואולם אין ראיות משכנעות לכך שוויטמין C גורם להעלאת חומציות השתן או לכך שוויטמין C יעיל במניעת זיהומים בדרכי השתן או בטיפול בהם.

גינקו בילובה. גינקו בילובה (ginkgo biloba) הוא צמח מרפא פופולרי במיוחד בארה”ב. הפופולריות שלו נובעת במידה רבה ממאמר המצוטט רבות שהתפרסם בשנת 1997 ונושאו טיפול בגינקו בילובה בחולים קשישים במצב של שיטיון (דמנציה). המרכיבים הכימיים של הגינקו בילובה – הגינקולידים, הם נוגדי חמצון והם גם מונעים את השפעותיו של הגורם המשפעל טסיות (platelet activating facton–PAF), שהוא בין הגורמים לפקקת (טרומבוזה) ולדלקת.
תפקידו של ה-PAF בדלקת וההשפעה המנטרלת של הגינקולידים על ה-PAF, הביאו להתעניינות באפשרות של שימוש בגינקו בילובה במקרים של טרשת נפוצה. מחקרים בבעלי חיים מראים שגינקו בילובה מפחית את חומרתה של דלקת אלרגית ניסויית של המוח וחוט השדרה (EAE). במחקר קליני קטן שכלל 10 חולי טרשת נפוצה עם התלקחויות, הביא הטיפול בגינקו בילובה לשיפור במצבם של שמונה. ואולם מחקר שנערך לאחר מכן בהשתתפות 104 חולים מצא שגינקו בילובה אינו יעיל לטיפול בהתלקחויות. לא נראה אפוא שגינקו בילובה הוא טיפול יעיל בהתקפי טרשת נפוצה. לא נחקרו השפעותיו של גינקו בילובה על מהלך המחלה ועל לקות בתפקוד הקוגניטיבי הקשורה לטרשת נפוצה.
בשל השפעותיו נוגדות הטסיות של גינקו בילובה עלול השימוש בו לגרום מפעם לפעם לסיבוכים עקב דימומים. בדיווחים על מקרים נקשר גינקו בילובה עם המטומות ספונטניות תת-קשתיות, עם שטף דם מוחי ועם דימום עיני. נראה שהשימוש בגינקו בילובה אינו רצוי לאנשים הנוטלים תרופות נוגדות טסיות או נוגדות קרישה, לאנשים עם הפרעות דימום ולאנשים העוברים ניתוח.

טבלה 3
טיפולים נפוצים בצמחי מרפא
צמח התוויה יעילות תופעות לוואי
פרע דיכאון סבירה מאוד הרגעה, מעורר יצירת ציטוכרום 450P
ולריאן נדודי שינה אפשרית טשטוש, לעתים נדירות רעילות לכבד
חמוצית מניעת זיהומים בדרכי השתן טיפול בזיהומים בדרכי השתן אפשרית
לא מומלץ תסמינים במערכת העיכול עם צריכת כמויות גדולות של מיץ חמוציות
גינקו בילובה התלקחויות טרשת נפוצה לקות בתפקוד הקוגניטיבי בטרשת נפוצה לא יעיל
לא ידוע דימום

צמחי מרפא העלולים להיות מסוכנים

מספר צמחי מרפא מתוארים כ”מעוררים את מערכת החיסון”. אחד הנפוצים שבהם הוא האכינצאה המעורר לכאורה יצירת מקרופאגים ותאי T. תצפית זו מבוססת על מחקרים in vitro (במבחנה) ו-ex vivo (מחוץ לגוף). השאלה אם השפעה זו יכולה להיות רלוונטית למחלה אוטואימונית כמו טרשת נפוצה לא נחקרה. עקב כך אפשר לומר שייתכן שהשימוש בצמח מרפא זה כרוך בסיכון תיאורטי. צמחי מרפא אחרים שעוררו יצירת מקרופאגים או תאי T במערכות ניסוייות היו האסטרגלוס, הג’ינסנג האסיאני, הג’ינסנג הסיבירי והשום.
הוכח שלמספר צמחי מרפא המומלצים לעתים לחולי טרשת נפוצה יש השפעות רעילות. שלושה מתוכם (שמן זרעי בוראג’, צ’פאראל וסינפיטון רפואי [קומפרי]) עלולים להיות רעילים לכבד. צמח מרפא נוסף (לובליה), עלול לגרום בחילות, הקאות, דופק מהיר, פרכוסים וחולי מוחי.

ויטמינים ומינרלים

יש מידה רבה של אי הבנה באשר לשימוש בתוספי ויטמינים ומינרלים. יש תוספים שהשימוש בהם מומלץ לחולי טרשת נפוצה ללא כל הצדקה. ייתכן שהם מומלצים במצבים אחרים משום שמניחים בטעות שאם מצב של חסר בוויטמין או מינרל מסוים פוגע בתפקוד מערכת החיסון או מערכת העצבים, לעודף של אותו ויטמין או מינרל תהיה השפעה מיטיבה כלומר ריפויית על הטרשת הנפוצה. ויטמין B6 (פירידוקסין) הוא דוגמה מוכרת היטב להנחה מוטעית זו: פגיעה במערכת העצבים עלולה להתרחש אם קיים חסר או עודף של ויטמין זה.

ויטמינים נוגדי חמצון

לעתים נשמעות טענות שהוויטמינים נוגדי החמצון כולל ויטמינים A, C, ו-E הם טיפולים יעילים לטרשת נפוצה. נכון שיש ראיות לכך שהנזק החמצוני שגורמים רדיקלים חופשיים גדול יותר אצל חולי טרשת נפוצה ושאותו נזק חמצוני ממלא תפקיד בפגיעה במיאלין ובנזק לאקסונים. ואולם ויטמינים נוגדי חמצון גם מעוררים יצירת תאי T ומקרופאגים, ולכן תיאורטית, גם בהם טמון סיכון. במחקר אחד שנמשך 5 שבועות וכלל 18 חולי טרשת נפוצה נמצא שלא היה קשר בין מתן נוגדי חמצון ובין החמרת המחלה. ואולם מחקר זה היה מוגבל מכדי לספק מידע חד משמעי לגבי בטיחות השימוש בנוגדי חמצון אצל אנשים עם טרשת נפוצה. השימוש הנרחב בתוספים נוגדי חמצון והתפקיד האפשרי שממלאים רדיקלים חופשיים בטרשת נפוצה מצריכים עריכת מחקרים נוספים על הבטיחות והיעילות של שימוש בנוגדי חמצון לטיפול בטרשת נפוצה.
לעתים ממליצים לחולי טרשת נפוצה להשתמש בתוספים נוגדי חמצון שאינם ויטמינים. ביניהם alpha-lipoic acid, קואנזים 10Q, תמצית חרצני ענבים, פרואנתוציאנידים אוליגומטריים ופרואנתוציאנידין בתוספת ויטמינים (משווק כ-Pycnogenol®). תוספים אלה יקרים יותר מוויטמינים נוגדי חמצון ועד היום לא נקבע שהם עולים על הוויטמינים נוגדי החמצון מבחינת פעילותם נוגדת החמצון ויעילותם הקלינית. כמו כן ללא מידע נוסף על הבטיחות והיעילות של נוגדי חמצון בחולי טרשת נפוצה, כלל לא ברור שתוסף נוגד חמצון כלשהו הוא בטוח ויעיל לשימוש באוכלוסיית מטופלים זו.

ויטמין D וסידן

ויטמין D וסידן ממלאים תפקיד חשוב בשמירה על צפיפות העצם אבל למרבה הצער אצל חולי טרשת נפוצה הם אינם מנוצלים כיאות. יש יותר ויותר ראיות לכך שדלדול העצם ומיעוט עצם אינם מוגבלים לנשים לבנות לאחר גיל הפוריות. אצל חולי טרשת נפוצה נראית ירידה בצפיפות העצם המגדילה את הסיכון לשברים. ייתכן שאין די מודעות למצב זה. גורמי הסיכון לדלדול העצם השכיחים אצל חולי טרשת נפוצה כוללים מין נקבה (בייחוד נשים לאחר גיל הפוריות), חוסר ניידות, משקל ירוד וטיפול בסטרואידים. יש לשקול מתן תוספי ויטמין D וסידן לחולים אלה. הטיפול הניתן בדרך-כלל לחולים עם דלדול עצם ידוע, הוא תוספי ויטמין D וסידן וכן תרופות נגד דלדול העצם ו(אם מתאים) טיפול הורמונלי חליפי.
לוויטמין D יש גם השפעה מדכאת על מערכת החיסון. בבעלי חיים עם EAE ניכרה הפחתה בחומרת המחלה לאחר מתן ויטמין D. ואולם במחקר ראשוני שנערך לאחרונה בהשתתפות 11 חולי טרשת נפוצה, נמצא שטיפול של שישה חודשים באנאלוג של ויטמין D (“19-nor”) לא שינה את מהלך המחלה ולא הפחית את פעילות המחלה כפי שנמדדה ב-MRI. מן הראוי לערוך מחקר נוסף על התועלת הקלינית האפשרית של ויטמין D במקרים של טרשת נפוצה.

ויטמין B12

בספרות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית יש הממליצים על טיפול בוויטמין B12 במקרים של טרשת נפוצה. ההמלצה נובעת ככל הנראה מכך שחסר בוויטמין B12 עשוי, בדומה לטרשת נפוצה, לגרום נזק לחוט השדרה ולעצבי הראייה ושאצל חולי טרשת נפוצה רמות ויטמין B12 נמוכות מהרגיל. הספרות המדעית העכשווית אינה מתווה שימוש נרחב בוויטמין B12 במקרים של טרשת נפוצה, מאחר שחסר מובהק ביולוגית הוא דבר נדיר בחולי טרשת נפוצה. חסר בוויטמין B12 קיים רק בתת-קבוצה קטנה של חולי טרשת. מתן ויטמין B12 מותווה לקבוצה זו.

מריחואנה

דווח על כך שעישון מריחואנה או נטילת קנבינואידים דרך הפה הביאו לשיפור מספר תסמינים הקשורים לטרשת נפוצה במחקרים מוגבלים. סקר של חולי טרשת נפוצה המעשנים מריחואנה נשלח ל-230 איש ואישה ומתוכם 112 התאימו לסקר. יותר מ-90% ציינו שבהשפעת המריחואנה חל שיפור בעוויתיות, בכאבים, ברעד ובדיכאון. ממחקרים קליניים קטנים אחדים עולה שעישון מריחואנה או נטילת קנבינואידים דרך הפה עשויים להפחית עוויתיות הקשורה לטרשת נפוצה. בעכברים עם EAE הסתמנה ירידה בעוויתיות וברעד בהשפעת חומרים המתחרים עם קנבינואידים על קישור לקולטניהם (agonists) ועלייה בעוויתיות בהשפעת נוגדי קנבינואידים. ב-1999 סקרו האקדמיה הלאומית למדעים/המכון לרפואה (NAS/IOM) את הספרות העוסקת במריחואנה. הם הגיעו למסקנה שיש מחקרים המראים שמריחואנה וקנבינואידים במתן דרך הפה עשויים להפחית את העוויתיות הקשורה לטרשת נפוצה. ניסויים קליניים גדולים הבודקים את השפעות הקנבינואידים על עוויתיות וכאב מתקיימים כעת בבריטניה במטרה לחקור עוד את השפעת הקנבינואידים על טרשת נפוצה.
בנוסף להשפעות האפשריות של קנבינואידים על תסמיני הטרשת הנפוצה, הם גם פועלים על מערכת החיסון. קולטני קנבינואידים נמצאים על מקרופאגים ועל תאי T ונראה שלקנבינואידים יש השפעה מדכאת על מערכת החיסון. הטיפול בקנבינואידים ב-EAE מפחית את חומרת המחלה.
חשוב לציין שלעישון מריחואנה יש תוצאות שליליות משמעותיות. הסיכונים כוללים סרטן, החמרה במקרים של מחלות לב וכלי דם והריונות כושלים. תסמינים נירולוגיים רלוונטיים לטרשת נפוצה העלולים להחמיר עקב שימוש במריחואנה כוללים טשטוש, חוסר קואורדינציה וחוסר יציבות בהליכה.ההבנה לגבי התגובות בין קנבינואידים ותרופות לפי מרשם רופא מוגבלת ביותר. דוח המועצה הלאומית למדעים/המכון לרפואה הגיעה למסקנה שאם משתמשים בקנבינואידים כחומרים ריפויים, יש לפתח דרכים בטוחות יותר לנתינתם.

היסטמין וקפאין במתן מלעורי

לאחרונה התעורר עניין במדבקת ג’ל מלעורית המיוצרת בבית מרקחת ומכילה היסטמין וקפאין, שיש הטוענים שהיא משפרת את תסמיני הטרשת הנפוצה. המדבקה משווקת בשם Procarin. השימוש בהיסטמין מבוסס על מחקרים שנערכו בסוף שנות ה-40 ובתחילת שנות ה-50 והראו שהיסטמין במתן תוך-ורידי הביא להשפעות מיטיבות רבות בחולי טרשת נפוצה. ואולם המובהקות של תוצאות אלה אינה ברורה, מאחר שהמחקרים נערכו ללא קבוצות ביקורת והחולים שטופלו בהיסטמין טופלו בנוסף לכך בטובוקורארין (tubocurarine) ובפיסיותרפיה ועברו תבחיני אלרגיה.
התפרסמו מעט מחקרים על הבטיחות והיעילות של הפרוקארין. במחקר בהשתתפות 55 חולי טרשת נפוצה נמצא ששישה שבועות טיפול בפרוקארין הביאו לשיפור ב-67% מהחולים. התסמינים שהשתפרו היו חולשה, חוסר תחושה, חוסר יציבות בהליכה, כאבים, לאות ודיכאון. במחקר זה היו מגבלות משמעותיות, ביניהן היעדר קבוצת ביקורת והיעדר קבוצת טיפול בקפאין בלבד ושימוש במדדי הערכה עצמית.
הועלו ספקות לגבי בטיחות השימוש בפרוקארין. היסטמין עלול לגרום להתקפי אסתמה. כמו כן מאחר שלא הוכחה יעילותו של פרוקארין, על מטופלים להימנע מלהשתמש במדבקה במקום בטיפולים קונבנציונליים, בייחוד תרופות המשנות את מהלך המחלה (אינטרפרונים וגלטירמר אצטאט). יש לערוך מחקרים קליניים עם קבוצות ביקורת להערכת הבטיחות והיעילות של טיפול זה.

סיכום

לעתים נראה שקיימות גישות מנוגדות לרפואה משלימה ואלטרנטיבית: יש אנשים וארגונים הפוסלים אותה בכל פה בעוד שאחרים מקדמים אותה בהתלהבות. כפי שעולה ממאמר זה דעות כלליות בנושא – חיוביות או שליליות – יהיו פשטניות מדי. הדרך הנכונה היא לבחון את המידע הקיים לגבי טיפול מסוים מתחום הרפואה המשלימה והקונבנציונלית ביחס למחלה מסוימת כמו טרשת נפוצה. בתהליך זה מתברר שיש בתחום זה טיפולים מבטיחים, יש טיפולים לא בטוחים או לא יעילים ורובם מצריכים מחקרים נוספים. בנוסף לבחינה זהירה של המידע הקיים, יש לברר מהם הערכים של המטופלים, מאחר שאלה עשויים להיות שונים לחלוטין מערכיהם של ספקי שירותי הבריאות ויש להביאם בחשבון בתהליך קבלת ההחלטות לגבי טיפולים משלימים ואלטרנטיביים.
כשמדובר ברפואה משלימה ואלטרנטיבית, האינטראקציה בין ספקי שירותי בריאות קונבנציונליים ובין המטופלים עשויה להתקיים במספר דרכים שונות (טבלה 4). רמת המעורבות הנמוכה ביותר היא גישת “אל תשאל, אל תספר” שבה המטופלים או ספקי שירותי הבריאות פשוט אינם מדברים על טיפולים משלימים ואלטרנטיביים. גישה זו אינה מועילה והיא עלולה להיות מסוכנת לחולים השוקלים את האפשרות לפנות לטיפולי רפואה משלימה ואלטרנטיבית ורוצים לקבל מידע אוביקטיבי על התועלת האפשרית ועל הסיכונים הכרוכים בטיפולים מסוימים.
מלבד גישה זו יש דרגות עולות של מעורבות מבחינת ספקי שירותי הבריאות. צעד פשוט ומועיל הוא להפנות מטופלים למקורות מידע אמינים, מאחר שקיימים מקורות מידע לא מקצועי אמינים על טרשת נפוצה ורפואה משלימה ואלטרנטיבית או על רפואה משלימה ואלטרנטיבית בכלל. ספקי שירותי בריאות קונבנציונליים המגלים עניין יכולים לעשות עוד צעד קדימה ולרכוש בעצמם מידע שאותו יוכלו למסור לפונים. ולבסוף, ספקי שירותי בריאות עשויים להיות שותפים פעילים עוד יותר בתהליך – הם יכולים להמליץ על טיפולים או לספקם בעצמם. כל אחת מהגישות הללו מחייבת לנקוט זהירות, מאחר שרמה גבוהה יותר של מעורבות מעוררת סוגיות חשובות של רישוי ואחריות.

טבלה 4

דרגות מעורבות ברפואה משלימה ואלטרנטיבית
1. “אל תשאל, אל תספר”
2. להפנות מטופלים למקורות מידע אמינים לגבי רפואה משלימה ואלטרנטיבית
3. לספק למטופלים מידע על רפואה משלימה ואלטרנטיבית
4. להמליץ על אפשרויות בתחום הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית
5. לספק שירותי רפואה משלימה ואלטרנטיבית

שלמי תודה
מחקר זה נתמך על ידי מרכז הטרשת הנפוצה רוקי מאונטן, קרן HealthOne ושותפות טבע-מריון.

אפשר להזמין מהאגודה הישראלית לטרשת נפוצה (ע”ר) את הספר:
טיפול בתסמינים – רפואה אלטרנטיבית ומשלימה.