כאב וטרשת – כאשר טרשת נפוצה מלווה בכאב

ג'ואן וילנץ
האגודה הלאומית האמריקנית לטרשת נפוצה

"כל-כך כואב לי כשאני הולכת. אני מרגישה כאילו כדור ענקי לוחץ לי על העקב". כך מתארת את ההרגשה אישה אחת, לשעבר מנהלת משרד. כשהיא יושבת היא חשה נוקשות איומה באזור הברכיים. הנוקשות גורמת לה לקום על רגליה כדי להתנועע – ואז היא מרגישה שוב את הכאב בעקב. כאב ונוקשות באזור הברכיים מטרידים גם אדריכל מפילדלפיה: "זה התחיל בירכיים", הוא מציין, ועכשיו זה מתקדם כלפי מטה, לשוקיים".

אנשים הסובלים מכאבים מחמת טרשת נפוצה, מדווחים פעמים רבות על תחושת נוקשות או לחץ הידוק בפלג, הגוף העליון, כמעין לחץ של חגורה מהודקת ( GIRDLING PRESSURE ). אבל לא תמיד. מתנדבת באגודה אומרת כי ההרגשה היא כאילו גוש בטון מחובר לברכיה בשעת ההליכה: "זה סוחט עד כדי כך, שאפילו הליכה קצרה מתישה אותי". היא מביעה הבנה למצבה של חולה אחרת, הסובלת קשות מהתקפים של TRIGEMINAL NEURALGIA – שמקורם בעצב המקנה תחושה בפנים, והכאבים כתוצאה מהם דומים למכות ברק המפלחות את פניה.

אנשים אלה הם מדגם קטן מבין אלה שהגיעו באחרונה למרפאת הטרשת הנפוצה של HAHNEMANN MPC בפילדלפיה. אצל אחדים מהם מהלך המחלה הוא התקפי ואצל אחרים – כרוני מתקדם. כולם מקבלים תרופות המסייעות לשיכוך כאבים.

אולם, לאותה מרפאה מגיעים גם מטופלים שאינם סובלים מתסמיני כאב, ולמעשה מעולם לא סבלו כאבים כתוצאה ממחלתם. בדומה להיבטים אחרים של טרשת נפוצה, המחלה מתפתחת באורח ייחודי אצל כל אחד מהחולים.

אין דרך לנבא מי יסבול כאבים או עד כמה קשים יהיו הכאבים. אולם, סקרים מצביעים על כך שכמחצית עד שני-שליש מכל חולי הטרשת הנפוצה סובלים מכאב כזה או אחר במהלך מחלתם. מחציתם של אלה מתארים את כאביהם כקשים.

'כאב כזה או אחר'

אם אתם חשים כאבים, חשוב שתדווחו על כך לרופא המטפל. תארו, בצורה ברורה ככל האפשר, את התסמינים ואת דרגת החומרה של הכאבים שאתם חשים – מאחר שקיימים טיפולים שונים, ועצם הטיפול חשוב.

כאב הנובע ממחלה של מערכת העצבים אינו כאב רגיל – הוא שונה מכאב 'טוב', שתפקידו להגן על גופכם. על-פני גופכם כולו פזורים קצות עצבים הרגישים לכאב, ובדרך כלל הם מזהירים את המוח כאשר משהו פוגע או עומד לפגוע בגופכם. המוח מגיב במהירות רבה, ולכן אתם מושכים את אצבעותיכם מהכיריים החמים, למשל, עוד לפני שהבנתם במודע מה קרה.

באירועים חמורים יותר – נקע בקרסול או שבירת עצם – הכאב מעורר אזהרה כללית יותר המיועדת לגרום לכם לנוח ולאפשר לגוף להירפא. נקע בקרסול או שבר בעצם גורמים לכאב עז. כך גם כאב השיניים המחיש אותנו אל רופא השיניים, או כאבי בטן, שאותו אנחנו מנסים להפיג באמצעות טבליה נוגדת חומציות.

לעומת זאת, כאב כרוני או כאב חוזר ונשנה, ובייחוד כאב שמקורו במחלה או בפגיעה במערכת העצבים, אינו משרת שום מטרה מועילה. הוא גוזל שינה, סוחט אנרגיה, מעכיר את מצב הרוח ומדכא תיאבון. ישנם מצבי כאב כרוני שבהם האותות מעצבי הכאב מגיעים באורח בלתי-פוסק, ומערכת העצבים המרכזית (המוח וחוט השדרה) נעשית רגישה עד כדי כך שכל כאב כואב עוד יותר ואפילו נגיעה קלה עלולה להכאיב. לא ברור אם כך קורה גם במקרים של 'כאב ממקור מרכזי', הקשור לנזק במערכת העצבים שגורמת הטרשת הנפוצה. תסמיני המחלה מתגברים ונחלשים, ופעמים רבות אין קשר ישיר בין מקומם ומספרם של נגעי המחלה (או האזורים הפגועים) לבין סוגי הכאב שחולה עשוי לחוש.

מה חשוב לעשות?

ראשית, חשוב שהחולה והרופא המטפל יבדילו בין כאב שמקורו בטרשת נפוצה לבין סוגים אחרים של כאב. המחלה אינה מחסנת מפני כאבי ראש, מחזור, דלקת פרקים או גב תחתון. כך, למשל, בין המטופלים במרפאת טרשת נפוצה של חיילים משוחררים בווסט הייבן, קונטיקט, ישנם כאלה שעסקו בעבודות גופניות מאומצות במהלך שירותם הצבאי או לאחר מכן בחייהם האזרחיים. כאבים כרוניים בצוואר או בגב התחתון המופיעים אצל אנשים כאלה, קשורים יותר לעיסוקיהם הקודמים מאשר להופעת המחלה עצמה.

במהלך האבחון, חובה עלייך ועל רופאך לבדוק אם הכאב נובע מחוסר תנועה או מלחצים חריגים המופעלים על הגפיים או על הגוף בתגובה לחולשה, קשיים ביציבה או קשיים אחרים בתנועה. כאבי תנוחה או כאבי לחץ אלה – ואפילו כאבי דיסק – עשויים להגיב לתרגול, עיסוי ופיזיותרפיה. גם משככי כאבים קלים עד בינוניים, כולל תרופות אנטי-דלקתיות שאינן סטרואידיות כמו IBURPROFEN או ACETEMINPHEN, עשויים לעזור.

צריבה, נמלול וקהות

ישנם תסמינים הקשורים לטרשת נפוצה ומהווים מטרד בלבד אצל חולים מסוימים, אבל יכולים להגיע לרמה של כאבים קשים אצל אחרים. מדובר בתחושות מעוותות או בלתי-נעימות הקרויות DYSESTHESIAS , המתלוות לעיתים לתחושות הקודמות. אדם שסבל מכאב כזה ברגל תיאר אותו כמעין 'כאב שיניים' ההולם וצורב בכפות הרגליים. הכאב מחריף בשעות הלילה ובחילופי מזג אוויר. במחקר על אנשים שסבלו מכאב כזה ברגליים, גילו סריקות MRI (הדמיית תהודה מגנטית) רבדים (פלאקים) או אזורים מצולקים על העצבים המוטוריים היורדים לאורך הגב או החלק האחורי של חוט השדרה ומעצבבים את שרירי הרגליים. בין משתתפי המחקר היו גם כאלה שנמצאו אצלם רבדים כאלה במסילות התחושתיות ( SENSORY PATHWAYS) העוברות לאורך צדי חוט השדרה ומעבירות מסרים נכנסים של כאב וטמפרטורה.

בדרך כלל, הטיפול המועדף על הרופא במקרה של צריבה ברגל או של כאבים בכפות הרגליים הוא אחת התרופות הטריציקליות כמו AMITRIPTYLINE או IMIPRAMIE . משככי כאבים רגילים הנמכרים ללא מרשם רופא כמו IBUPROFEN או ACETEMINOPHEN, אינם משפיעים. במקורן, התרופות הטריציקליות שימשו לטיפול בדיכאון, אבל חוקרים גילוי שבמינון שונה הן פועלות גם כמשככות כאבים. הן פועלות על המסילות העצביות (NERVE PATHWAYS) היורדות מהמוח וחוסמות מסרים נכנסים של כאב.

התחושה של חגורה מהודקת, המכווצת את בית החזה העליון, היא DEYSESTHESIA שכיחה הקשורה לטרשת נפוצה.

גם במקרה זה, למשככי כאבים הנמכרים ללא מרשם רופא אין כל השפעה על תחושה איומה זו, אבל פעמים רבות אפשר להפיג אותה בהצלחה עם התרופה הנוגדת-עווית CARBAMAZEPINE , הנמכרת לפי מרשם.

תחושות נוקשה ועוויתיות

גם התכווצויות שרירים, נוקשות ברגליים ועוויתיות (ספסטיות) הם מקורות שכיחים של כאב אצל חולי טרשת נפוצה. כולם סימנים של פעילות בלתי-אחידה בעצבים, השולחת אותות לשרירים המכופפים או מיישרים את הגפיים. התרופה BALCOFEN מרגיעה את העצבים ומרפה את השירים, ובדרך כלל היא התרופה הראשונה שמנסים. לעיתים נרשמת תרופה ממשפחת ה- DIAZEPAM , הכוללת ואליום וקלונופין (KLONOPIN ). גם תרופות אלה פועלות להרפיית השרירים. התרופה TIZANIDINE היא האחרונה מבין אלה שהוכנסו לשימוש בתחושת עוויתיות, והיא חוסמת אותות עצביים מהמוח לשרירי הגפיים. המצב הרצוי הוא להשתמש בתרופות המונעות עוויתיות מבלי לגרום לחולשת שרירים. מעשית, ייתכן שתצטרכו לנסות עם הרופא המטפל כמה וכמה תרופות, במינימום ובשילובים שונים, עד למציאת האיזון הנכון. התרופה TIZANIDINE , בדומה לתרופות האריציקליות, אפשר להשתמש בצורה בטוחה בשילוב עם BALCOFEN.

ה- TRIGEMINAL NEURALGIA 

בתחילת הקריירה שלה, ערכה סייעת של רופא בדיקות נוירולוגית לחולה טרשת נפוצה, ותיארה את ה- TRIGEMINAL NEURALGIA , המוכרת יותר בכינויה TIC DOULOUREUX. וכך תיארה את האירוע" כשנגעתי בלשונה במקלון בדיקה, היא קפאה ודמעות זלגו על פנייה. אילו יכלה להתרומם מכיסא הגלגלים, ודאי הייתה מזנקת ממקומה".

האירועים של כאב עז ופתאומי המתרחשים במקרים של TRIGEMINAL NEURALGIA עשויים לקרות ללא כל סיבה נראית לעין. לעיתים, הם נגרמים על ידי גירוי בנקודות מסוימות על הפנים וסביב הפנים. בשעת התקף, הכאב הוא עז עד כדי כך שאישה זו אינה מסוגלת לפתוח את פיה, לדבר או לאכול. למזלה היא מקבלת CARBAMAZEPINE, המשכך את כאביה רוב הזמן. תרופה זו בדומה לתרופות נוגדות-עוויתות אחרות, פועלות על-ידי דיכוי הפעילות החשמלית במוח. במקרה של TRIGEMINAL NEURALGIA פעילות בגזע המוח היא הגורמת לתופעה. חלק זה של המוח, הנמצא מתחת לשני חצאי כדור המוח, הוא המקום שממנו יוצאים רבים מהעצבים הקרניאליים (גולגולתיים), ובהם גם עצבי הטריגמינוס (TRIGEMINAL NERVES ), שהם מקור התחושות בפנים.

אף שמספר חולי הטרשת הנפוצה הסובלים מ- TRIGEMINAL NEURALGIA אינו גדול, מעריכים ששכיחותה בקרב חולים כאלה גדולה פי 400 משכיחותה באוכלוסייה הכללית, שלגביה אין עדויות לנגע במוח, ומקור התופעה אינו ידוע. עם זאת, אותן תרופות משיגות אותן תוצאות בשתי הקבוצות.

מחקרים ותוצאותיהם

טכנולוגיית ה-MRI וטכנולוגית הדמיה ומיקרוסקפיה חדישות יותר הביאו ברכה לחקר הכאב, בכך שחשפו את הפיזור הנרחב של מסילות הכאב (PAIN PATHWAYS) ומרכזי הכאב (PAIN CENTERS) בתוככי המוח. ברמה המולקולרית, חוקרי הכאב יכולים להבדיל כיום בין תאים מסוימים המעבירים את אותות הכאב הרגיל, 'הטוב', ובין תאים המתלבטים במצבים של כאב כרוני. חוקרים עוקבים אחר כל שלב בשרשרת הכימית, המתחילה כשמולקולה באה במגע עם קולטן על קרום תא עצב ומסתיימת כשאותות בתוך התא מכוונים גנים מסוימים בגרעין התא להתחיל לפעול או לחדול מלפעול.

בכל מולקולה או גן של כאב שמתגלים טמון פוטנציאל לפיתוח תרופה שתוכל לפעול באופן ברירני על המולקולה ולדכא את הכאב. ככל שהמטרה ממוקדת יותר, כך קטן יותר הסיכוי להופעות תופעות לוואי בלתי-רצויות כמו עצירות, בחילה או ישנוניות. תרופת חדשות לשיכוך כאבים הם מסימני ההתקדמות במחקר הנוירולוגי.

לאחרונה יצאה לשוק תרופה נוגדת-עוויתות חדשה בשם GABAPENTIN. כיום משמשים בה יותר ויותר כחלופה ל-CARBAMAZEPINE לטיפול ב- DESESTHESIAS שמקורה בטרשת נפוצה, ב- TRIGEMINAL NEURALGIA ובסוגים אחרים של פגיעות עצביות. התחילית 'GABA' מתייחסת לחומצה גאמא-אמינובוטירית – GAMA- AMINOBUTYRIC ACID או GABA – חומר כימי חשוב במוח הפועל כמעביר כימי בין-עצבי מעכב (INHIBITORY NEUROTRANSMITTER ).

אמנם התרופה, GABAENTIN קרובה מבחינת המבנה למעביר הכימי הבין עצבי הטבעי GABA, אבל אופן הפעולה של התרופה עדיין אינו מובן לאשורו. ידוע שהתרופה בטוחה לשימוש ויעילה, וזו השורה התחתונה לגבי הסובלים מ'כאבי עצבים'.

בין משככי הכאבים החדשים והחזקים הנבדקים כיום ישנן תרופות הפועלות על קבוצה של קולטנים ניקוטיניים (הקולטן המגיב על טבק), וכך תרופה החוסמת באופן ברירני את ה'שער' הנפתח כאשר תא עצב שולח פעימת כאב.

הסימן החיוני החמישי

עובדות חדשות המתפרסמות לגבי כאבים כרוניים ותוצאותיהם מביאות לשינויים בדרכי עבודתם של רופאים. המינהל האמריקאי לטיפול בחיילים משוחררים יזם פעולה חשובה, וביקש מרופאיו לתעד את רמת כאב כ'סימן החיוני החמישי' בדיקת הכאב תתוסף לבדיקת ארבעת הסימנים החיוניים המסורתיים: חום גוף, לחץ דם, קצב לב וקצב נשימה, הנבדקים בכל בדיקה גופנית רגילה. בין השאר, מתכנן מנהל החיילים המשוחררים להשתמש בסולם בן עשר דרגות למדידת כאב – כאשר 0 פירושו היעדר כל כאב ו-10 פירושו הכאב העז ביותר שאפשר להעלות על הדעת.

ההכרה בכך שיש לתעד את הכאב – ולנסות ולטפל בו – היא צעד גדול בהתגברות על ההשקפה הרווחת כאילו הכאב 'נמצא בראש של המתלונן'. ברור שכך הדבר, שהרי המוח נמצא בראשנו! השקפה זו מלווה פעמים רבות ממש בהטלת אשמה על הסובל, כאילו המתלוננים על כאב הם אנשים חלשים, מדוכאים, מחפשי תשומת לב, וגרוע מכך – מכורים לתרופות. היוזמה החדשה מכירה בכך שכאב הוא דבר ממשי ומזיק. הוא יכול לעכב ריפוי, להגביר לחץ, להחליש עמידות למחלות ואין ספק שהוא יכול להוביל לדיכאון.

במסגרת העבודה על גיבוש הנחיות לטיפול קליני בחולי טרשת נפוצה, תהייה הכנת ההנחיות בנושא הכאב. בראש הפרויקט עומדת ד"ר דבורה מילר ממרכז >ELLEN לטיפול בטרשת נפוצה בקליבלנד. אומרת ד"ר מילר: "כשאנחנו מגבשים הנחיות, אנחנו בוחרים בנושאים החשובים ביותר בעיניהם של מומחים לטרשת נפוצה. הכללת הכאב בין אותם נושאים מעידה על כך שמומחי המחלה מבינים את חשיבות הטיפול בכאב בחולים אלה".

למרבה המזל, שינוי מפתיע זה בגישה הטיפולית מתרחש בתקופה שבה גם חל שיפור דרמטי באפשרויות הטיפול עצמן.

הכללת גישות משלימות

פיתוח תרופות חדשות אינו מבטל את האפשרות להשתמש בגישות חלופיות או משלימות להקלת כאב. יש המסתייעים בשיטות כמו מדיטציה, הרפיה, עיסוי ואפילו פעילות גופנית. לעיתים אפשר להשיג הקלה באמצעות גירוי עצבי חשמלי דרך העור, המכונה TENS ( STIMULATION TRANSCUTANEOUS ELECTRICAL NERVE ), אבל בחולי טרשת נפוצה דווקא התוצאה ההפוכה היא השכיחה, ולכן טיפול זה אינו מומלץ.

אחות בגימלאות גילתה כי העיסוי בספוג "ליפה" או ספוג רך עם סבון נוזלי מסייע בהפגת כאבים בכתף ובצוואר. מתנדבת האגודה הסובלת מעוויתיות מכאיבה ברגליים מבצעת תרגול גופני עם מדריכה אישית, והדבר מסייע לה לשמור על תקינות השרירים. אכן, רבים מחולי הטרשת הנפוצה מחפשים דרכים כדי לסייע לעצמם ולנקוט פעולה להקלת הכאב. הם יכולים להיות סמוכים ובטוחים שהיום, יותר מאי פעם, גם המומחים לטרשת נפוצה ועמיתיהם העוסקים בחקר הכאב, פועלים במטרה להגיע למיגור כל כאב המיותר הזה.