ניהול תרופתי של עייפות הקשורה לטרשת נפוצה

Elizabeth McDonald, MBBS, FAFRM, RACP, Medical Director, MS Australia

העשור האחרון היה עד להתקדמות ופעילות רבה בתחום המנגנונים הבסיסיים של מחלת הטרשת הנפוצה והתפתחות הטיפולים הקליניים, אולם התסמינים של טרשת נפוצה עדיין מהווים אתגר לאלו הסובלים מהמחלה. עייפות נמנית ברבים מהמחקרים הבינלאומיים כתסמין הנפוץ והמגביל ביותר, ולמרות זאת, הבנתו נותרה חלקית, ואין הערכה מספיקה לחשיבותו בקרב הציבור הרחב.

עייפות עקב טרשת נפוצה הידועה גם כ”לאות”, הינה “מוגבלות סמויה” והוגדרה כ”חוסר סובייקטיבי של אנרגיה פיזית ו/או מנטאלית הנתפס על ידי הפרט או המטפל כמפריע לפעילויות הרגילות והרצויות”. בחיים הממשיים הדבר מתבטא בכך שחולה הטרשת נפוצה מרגיש כה תשוש, שביצוע פעילויות האישיות שלו בחיי היום-יום, העבודה ויצירת קשרים חברתיים הופכים להיות קשים או בלתי אפשריים, ואם החולה לא יובן בצורה נכונה, הוא ייחשב לעצלן או חסר מוטיבציה. אין דבר הרחוק יותר מהאמת.

הכרה בנושא העייפות, סוג העייפות והשפעתה הם בעלי חשיבות מכרעת, אם אנו מתכוונים לטפל ולנהל אותה בצורה חיובית ומועילה. מאמר זה מתכוון לדון בטיפולים התרופתיים הקיימים כיום, לעייפות ראשונית עקב טרשת נפוצה. יש לשקול שימוש בטיפולים אלה, רק כאשר גישות לא תרופתיות אחרות כבר נוסו, כפי שמוצג במאמרים הנלווים. חשוב לבחון את התרופות בהן כבר נעשה שימוש, כיוון שקיימים סוגים רבים של תרופות שיכולות לגרום לסדציה. זה כולל תרופות הנלקחות, כנגד הטרשת הנפוצה עצמה וניהול התסמינים, וכן כל תרופה אחרת שניתנה על פי מרשם או נקנתה באופן חופשי. במידת האפשר נדרשת הקטנת המינון של תרופות אלה, או אף הפסקת השימוש בהן בטרם מתחילים בניסוי תרופות ספציפית נגד העייפות. זה צריך להיות חלק מהבחינה הכוללת של העייפות הקשורה לטרשת נפוצה, הדורשת לעתים קרובות גישה בין תחומית.

עיין בטבלה שלהלן לרשימת סוגי התרופות היכולות לגרום לעייפות.

אמנטדין- PK-Merz
אמנטדין הינה תרופה אנטי-ויראלית המשמשת גם לטיפול במחלת הפרקינסון. היא ניתנת כטיפול בעייפות לחולי טרשת נפוצה מאז שנות ה-80 של המאה העשרים, אולם בחינה מחודשת של ניסויים קליניים הראתה שהיא מעניקה שיפור קטן ולא עקבי בין 20-40 אחוז בטווח הקצר. המנגנון המדויק של אמנטדין בטיפול בעייפות, עקב טרשת נפוצה, אינו מובן במלואו, אך היא מסייעת בשחרור של חומר כימי הנקרא דופאמין, שהוא מוליך עצבי, וזה יכול להגביר את הפעילות העצבית. אמנטדין בטוחה יחסית, סבילותה גבוהה והיא אינה יקרה. היא מומלצת כטיפול קו-ראשון עבור עייפות חלשה. המינון הנהוג הוא בדרך כלל 100-200 מ”ג ביום, ויש לקחת אותה בחלק המוקדם של היום, כדי למנוע הפרעות שינה. תופעות הלוואי מתונות בדרך כלל, ועשויות לכלול חלומות מוזרים, הזיות, היפראקטיביות ובחילות.

תרופות העלולות לגרום לעייפות

משככי כאבים, תרופות אנטי פסיכוטיות, נגד פרכוסים, אימונומודולטריות, נוגדות דיכאון, מרפות שרירים, אנטי היסטמינים, סמי הרגעה/סמי שינה.
מקור: Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines, 1998

מודפיניל- פרוביג’יל
מודפיניל הוא מעורר של מערכת העצבים המרכזית, המשמש להגברת הערנות אצל חולים הנוטים לישנוניות בשעות היום. חושבים שמנגנון הפעולה קשור להגדלת הפעילות בחלק המוח המווסת ערנות בתנאים רגילים. ניסויים בשימוש במודפיניל לטיפול בעייפות, עקב טרשת נפוצה, כללו מספר קטן של חולים ונערכו לאורך תקופות קצרות (לכל היותר 12 שבועות), אך ברובם הראו אפקט חיובי. מומלץ לערוך ניסויים נוספים על מנת לוודא את אפקט המודפיניל בטווח הארוך יותר ואת המינון המתאים. משטר טיפולי רגיל מתחיל ב-100 מ”ג בבוקר, במשך שבוע, וגדל עד 200 מ”ג בבוקר כמינון אחזקה. תופעות לוואי כוללות חוסר שינה, כאבי ראש, בחילות וחולשה במינונים גבוהים יותר (400 מ”ג ביום). למודפיניל זמן מחצית חיים ארוך, כלומר התרופה נשארת פעילה בגוף במשך הרבה זמן; ולכן נטילת מנה של התרופה לאחר שעת הצהריים עשויה להגדיל את תופעת נדודי השינה ולהוסיף על עייפות היום של חולה טרשת נפוצה, בה הוא מנסה להיאבק.

תרופות אחרות

מתילפנידאט-ריטלין
סם מעורר המשמש לנרדמות והפרעות קשב ריכוז והיפראקטיביות, ומעכבי ספיגת סרוטונין בררניים‏‏ (SSRI), סוג תרופות נוגדות דיכאון הניתנות לעתים במקרה של עייפות כתוצאה מטרשת נפוצה, אך הן לא נחקרו בניסויים קליניים. תופעות הלוואי של מתילפנידאט כוללות תסיסה, חרדה, נדודי שינה ולחץ דם גבוה. קיים גם סיכון של התמכרות. תופעות הלוואי של ה-SSRI כוללות בחילה, הפרעות שינה, עלייה במשקל הפרעות בתפקוד המיני. השימוש בתרופות אלה בעייפות הקשורה לטרשת נפוצה צריך להישקל לגופו של עניין בכל מקרה ומקרה.

אמינו פירידינים – (קב’ חומרים, שאחד מהם הוא פמפירה, שאושר לאחרונה להפרעות הליכה)
הינן תרופות המשפרות את הולכת העצבים לאחר נזק למיאלין (שכבת הבידוד) המכסה את העצב ומאפשרת את ההולכה. ניסויים קליניים ממושכים בגרסה 4 של אמינו פירידין (הידועה גם בשם dalfampridine או fampridine) הראו שיפור במהירות ההליכה בטרשת נפוצה, אך לא נראו שינויים חיוביים משמעותיים בשאלוני דיווח עצמי המשמשים למדידת העייפות. אין ראיה לכך שהשימוש בוויטמינים או תוספי מזון משפר את העייפות הקשורה לטרשת נפוצה אף כי ישנם פרסומים על יעילותם. הבטיחות, העלות וההשפעות ההדדיות הפוטנציאליות עם תרופות אחרות צריכות להילקח בחשבון, תוך התייעצות עם רופאו של החולה לפני תחילתו של טיפול תרופתי כלשהו כנגד עייפות עקב טרשת נפוצה.

סיכום
עייפות הוא תסמין נפוץ ומורכב של טרשת נפוצה. עם התפתחות ההבנה של המנגנונים הנמצאים בבסיס התופעה, תהיה הזדמנות לפתח טיפולים תרופתיים יעילים יותר מאשר אלו הקיימים כיום. עד אז, ניהול העייפות כולל הערכה אישית וניהול של כל הגורמים העשויים לתרום לנושא, שימוש בטכניקות שימור אנרגיה ואסטרטגיות למזעור העייפות כגון תרגול. רק לאחר מכן יש לשקול את השימוש בטיפולים התרופתיים הזמינים כיום.