שימוש בקריטריונים החדשים לאבחון טרשת נפוצה בילדים

עריכה ע"י ד"ר אסתר- גנליין כהן מנהלת המרפאה נוירולוגית לילדים לטיפול במחלות נוירו-אימונולוגיות. חברת המועצה הרפואית המייעצת של האגודה הישראלית לטרשת נפוצה
The Lancet Child &Adolescent Health Vol 2, No.3 p191-2014 2018

הקדמה:

אבחון מחלת הטרשת נפוצה מבוסס על שילוב של קליניקה אופיינית (למשל: הפרעות בראייה, חולשה של גפה, נימולים) ושינויים בהדמיה (MRI) במערכת העצבים המרכזית, המבטאים את הדלקת וסיבוכיה (למשל אבדן רקמת מוח- אטרופיה).

הממצא המוכר ביותר בהדמיה בטרשת נפוצה הוא המצאות של נגעים בחומר הלבן במוח, נגעים המהווים את אזורי הדלקת המוחית. כאשר הדלקת פעילה בשלב החריף, הנגעים קולטים חומר ניגוד, או בלשון המקצועית הם עוברים האדרה. הנגעים יכולים להופיע גם במקומות נוספים במוח ובחוט השדרה, ולא כל נגע בחומר הלבן משמעותו מחלת טרשת נפוצה. לפיכך, לצורך האבחנה הספציפית, נקבעו קריטריונים הדמיתיים אשר עוברים שינויים במרוצת הזמן.

הקריטריונים השכיחים המשמשים במחקר ובקליניקה קרויים קריטריונים ע"ש מקדונלד (פורסמו לראשונה בשנת 2001), עברו שינוי בשנת 2010, ושינוי נוסף לאחרונה- בשנת 2017. הקריטריונים נחלקים לממצאים המעידים על פיזור נגעים בזמן (למשל נגע שעובר האדרה לעומת כזה שלא, הופעה של נגעים חדשים) ובמרחב (הופעה של נגעים באזורים מסוימים במוח הנחשבים אופייניים למחלה). כלומר, פיזור בזמן ובמרחב מעיד על כך שהמחלה היא כרונית, לא התקף דלקתי חד פעמי.

השינויים החדשים שהוצעו ב- 2017 מאפשרים לקצר את משך האבחנה כך שבמקרה שהם מתקיימים לא צריך להמתין להתקף נוסף, או להדמיה חדשה וניתן לאבחן כבר אחרי התקף ראשון והדמיה אחת.

אחד החידושים משלב תוצאות של בדיקת מעבדה בקריטריונים. על מנת לקיים את קריטריון של הפיזור בזמן הוצע כי בדיקת מעבדה חיובית לקיום נוגדנים בחוט השדרה (קרוי אוליגוקלונל בנד) מהווה קיום של הקריטריון פיזור בזמן, ומבטלת את הצורך באיסוף קריטריונים נוספים של פיזור בזמן, כלומר המתנה להדמיות נוספות, או התקפים נוספים.

בילדים צעירים לפני שלב ההתבגרות המינית מקובל לאבחן את המחלה לאחר שהתרחשו שני התקפים קליניים בנוסף כמובן לקיום קריטריונים ההדמיתיים. זאת, מכיוון שבילדים האבחנה מבדלת רחבה יותר ממבוגרים ויש צורך לנקוט במשנה זהירות לפני שנקבעת אבחנה לכל החיים.

במאמר שפורסם בכתב העת המדעי The Lancet child & Adolescent Health במאי 2018, בקשו החוקרים לבדוק האם הקריטריונים החדשים שמשמשים לאבחון טרשת נפוצה, מתאימים גם לאוכלוסיית הילדים, ומה יכולת הממצאים המעבדתיים וההדמיתיים ב- MRI לתמוך באבחנה זו.

לצורך זה בוצע מחקר פרוספקטיבי (מה- 1 לספטמבר 2004 ועד 30 ליוני 2017), בקרב צעירים (גילאי חמישה חודשים עד 17 שנים ו- 10 חודשים). החוקרים בצעו הערכה קלינית מפורטת, בדקו את הנוגדנים בנוזל השדרה ובסרום, וסריקות ההדמיה MRI.

המחקר כלל 324 מטופלים. מתוכם 71 (22%) היו עם טרשת נפוצה, 237 (73%) היו עם אירוע יחיד של מחלה דה מיאלנטיבית נרכשת (כלומר, ללא אבחנה כעת של טרשת נפוצה), 14 ((4% היו עם מחלה התקפית שאיננה טרשת נפוצה. שני משתתפים (1%) קבלו אבחנה אחרת שאיננה בתחום המחלות הדה מיאלנטיביות.

החוקרים השתמשו בקריטריונים הבין לאומיים לאבחון טרשת נפוצה, שכללו את הקריטריונים ע"ש מקדונלד מהשנים- 2001, 2010 ו- 2017, קריטריון של ה- MAGNIMS (MRI in MS) משנת 2016, ובקריטריונים שהם עצמם הציעו – (Verhey). הם נתנו ציונים ל2391- סריקות מוח, 444 סריקות חוט שדרה, ו-67 סריקות של ארובות העיניים.

תוך מתן הניקוד וביצוע אנליזה סטטיסטית הם זיהו את ממצאי המעבדה וההדמיה שהצליחו לחזות בצורה הטובה ביותר טרשת נפוצה, או מחלה שאינה התקפית בספקטרום המחלות הדה מיאלנטיביות.

הם מצאו כי הכנסת הקריטריון של בדיקת המעבדה לגילוי נוגדנים שפרה את יכולת האבחון בהשוואה לקריטריונים משנת 2010. החוקרים הסיקו כי שימוש בקריטריונים ע"ש מקדונלד משנת 2017 לאבחון טרשת נפוצה, כאשר השימוש הוא בזמן התקף חריף, היה היעיל ביותר לצורך אבחון ילדים ומתבגרים במחלה. המשמעות אם כך שקריטריון זה תקף למעשה לטווח רחב של גילאים.

עוד נמצא כי הקריטריון של המצאות חורים שחורים (נגעים ישנים) ב- MRI ונגעים סביב חדרי המוח (קריטריון (Verhey יעיל בניסיון להבדיל בין ילדים עם טרשת נפוצה מבוססת לבין ילדים עם אירוע דה מיאלנאטיבי בודד.