ד"ר  אהרוני שחר
מומחה בכירורגיה אורולוגית

היחידה לאורולוגיה תפקודית, מרכז רפואי רבין, בית חולים בלינסון

1שכיצד המחלה משפיעה על התפקוד המיני שלי? (גבר)
תהפרעה בתפקוד המיני בגברים– הפרעה בתפקוד המיני הינה מושג רחב טווח וכוללת בתוכה מספר גורמים שונים שיכולים לתרום להתפתחות שלה. הפרעה זו שכיחה גם בגברים ללא כל הפרעה נוירולוגית, כאשר שכיחותה נמוכה יחסית בעשור ה3-4 לחיים ושיאה באזור העשור ה6-7 לחיים (בהתייחס לשאלה 1). חשוב להבין האם אנו מטפלים בבעיית תחושה מקומית, קושי להגיע או לשמר זקפה המאפשרת חדירה, לאפיין בעיות שפיכה (שפיכה מוקדמת, קושי להגיע לשפיכה או כאבים בשפיכה). בחולי טרשת תלונות נפוצות כוללות ירידה מקומית בתחושה המקשה על הגעה לזקפה, כאבים בזקפה וקושי להגיע לשפיכה. חשוב להבין שחולי טרשת יכולים להציג מספר בעיות במקביל ולכן נדרשת הערכה אורולוגית מדוקדקת הכוללת שיחה ובדיקה גופנית קפדנית תוך שימוש באמצעי הערכה מתקדמים יותר (בדיקות דם והדמיה) על מנת לאפיין את הבעיה ולנסות לתת לה פתרון. חשוב לזכור שהפרעות בתפקוד המיני אינן נחלת הגברים בלבד והינן שכיחות גם בנשים הסובלות מטרשת נפוצה.
3שאי שליטה במתן השתן ?
תאי שליטה בשתן / סוגרים והפתרון לכך – אי שליטה בשתן , דליפת שתן או בריחת שתן הינה מושג נרחב הכולל בתוכו מספר אבחנות אפשריות. לפני החלטה על טיפול בבדיקה מקיפה על ידי אורולוג על מנת לאפיין את התלונות, לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת ולהשתמש בבדיקות עזר (מעבדה, הדמיה) ולעיתים אף בבדיקות חודרניות (ציסטוסקופיה, אורודינמיקה). חשוב להבדיל בין הסיבות האפשריות לדליפת שתן –

I. דליפה כתוצאה מחוסר התרוקנות (Overflow incontinence) – נובעת מחוסר יכולת של המטופל לרוקן את כיס השתן שלו ולמעשה מייצגת אצירת שתן. מטרת ההערכה האורולוגית הינה להבין האם יש מקור מכני הגורם לחסימה של מוצא השלפוחית לבין חוסר יכולת השלפוחית להתרוקן באופן יעיל. באם מדובר בבעיה מכנית (הצרות , ערמונית חוסמת בגברים, צניחת איברי אגן בנשים) אזי יתכן ופתרון מיטבי לבעיה יכלול ניתוח. לרוב כאשר מדובר על חוסר יכולת שריר השלפוחית להתרוקן באופן יעיל לא יהיה מנוס משימוש באמצעי עזר לריקון השלפוחית (צינתור לסירוגין ברוב המקרים)
II. דליפת שתן במאמץ – (Stress incontinence) נובעת מחולשת הסוגר החיצוני ולאו דווקא קשורה לבעיה הנוירולוגית. זו בעיה שכיחה בנשים ובגברים בעיקר לאחר ניתוחי ערמונית. הפרעה זו מתבטאת בדליפת שתן בעת הפעלת לחץ תוך בטני (שיעול, צחוק, הרמת משא וכד'). קיו ראשון לטיפול בבעיה זו הינה שינויי הרגלי החיים ופיזיותרפיה של רצפת האגן. לרוב לאחר כישלון של קיו טיפול זו נציע טיפול ניתוחי שהינו לרוב יעיל מאד. התלונה המובאת בשאלה 8 תומכת מאד בקיום דליפת שתן במאמץ. לפני החלטה על טיפול ניתוחי בחולי טרשת נדרשת הערכה אורולוגית מדוקדקת על מנת לשלול אבחנות מבדלות אחרות.
III. דליפת שתן כתוצאה מדחיפות – (Urgency incontinence) נובעת לרוב מהפרעה בסיסית של שריר השלפוחית לאגור שתן ובאה לידי ביטוי כתחושה עזה ופתאומית של צורך לתת שתן. יתכנו מקרים בהם לתחושה זו יתלווה איבוד שתן טרם הגעה לשירותים. להפרעה זו נלוות לרוב תלונות של תכיפות, דחיפות וקימה בלילה לתת שתן (נוקטוריה). הטיפול בבעיות אלו יכלול בשלב ראשון שינוי בהרגלי החיים ופיזיותרפיה של רצפת האגן. כאשר טיפול זה נכשל לרוב נבחר בטיפול תרופתי אשר יכלול לרוב תרופות אנטי כולינרגיות . משפחת תרופות זו כוללת את התרופות הישנות יחסית – נוביטרופן ודטרוזיטול אשר נזנחות עקב תופעות הלוואי שלהן , והתרופות החדשות יותר, עם פרופיל תופעות לוואי נסבל יותר, ספזמקס (Trospium), טוביאז (Fesoterodine) או וסיקייר (Solifenacin) לבד או יחד עם תרופה יחסית חדשה בשם בטמיגה (Mirabegron). פרופיל תופעות הלוואי של התרופות ממשפחת האנטי כולינרגים כולל בעיקר תלונות של עצירות ויובש בפה. תלונות אלו ניתנות לפתרון קל יחסי על ידי זיהוי מוקדם ושינוי בהרגלי החיים (התאמת שתיה ותזונה, תכשירים לשמירת הלחות בפה). לבטמיגה, הנציגה הראשונה הזמינה ממשפחת מפעילי רצפטור בטא 3 פרופיל תופעות לוואי נסבל הרבה יותר. נדרשת התאמת המינון באנשים מבוגרים או כאלו הסובלים מילד לחץ דם לא מאוזן. התאמת הטיפול התרופתי לחולים נעשה ע"פ גיל החולה, תוך התייחסות לשאר הטיפול התרופתי אותן הוא לוקח ותופעות הלוואי הקודמות שלו (בהתייחס לשאלה 2). כאשר הטיפול התרופתי נכשל ניתן להציע לחולים הזרקות בוטוקס לשלפוחית השתן או במקרים נבחרים גירוי סלקטיבי של מערכת העצבים (Sacral neuro-modulation (SNM), Percutaneous tibial nerve stimulation (PTNS).
IV. יש עוד מספר סוגי דליפת שתן כולל שילוב של ההפרעות הקודמות וכן כאלו שהינן שכיחות פחות אך עדיין רלבנטיות ודורשות הערכה מקצועית.
3שצנתור עצמי ודלקות חוזרות?
תבכל חולה אשר מצנתר את עצמו או נזקק לצינטור לסירוגין ע"י מטפל או בן משפחה ההופעה של תרבית שתן חיובית הינה שכיחה מאד. חשוב לדעת שקיום תרבית חיובית ללא כל סימנים קליניים של דלקת (חום, שתן דמי או מוגלתי, ספסטיות בגפיים התחתונות, כאב בטן תחתונה, החמרה בדליפת השתן וכדומה) אינו נחשב כדלקת בדרכי השתן ולא מחייב טיפול. כאשר התרבית חיובית וישנן תלונות של דלקות חוזרות יש צורך לפנות להערכה אורולוגית. הגורם לדלקות יכול להיות טכניקת צינתור לקויה, התאמה לא נכונה של צנתורים למשך הנוזלים והשתן (פחות מדי או יותר מדי צנתורים ליום), אבנים בכיס השתן וכן הלאה (בהתייחס לשאלה 4). כאשר כל הנזכר לעיל תקין ועדיין ישנן דלקות חוזרות יש בידנו מספר אמצעים לניסיון מניעה של דלקות חוזרות על ידי טיפול מונע (לרוב ללא שימוש באנטיביוטיקה). לצערי בשנת 2018 עדיין אין בידנו אפשרות להחזיר פעילות תקינה לשריר בעל התכווצות לקויה, לכן כאשר שלפוחית השתן איננה מצליחה להתרוקן עלינו להשתמש באמצעי עזר על מנת לסייע לה. בין האפשרויות הקיימות היום הצנתור לסירוגין עדיף על צנתר קבוע (קטתר). במצב של דלקות חוזרות ודליפת שתן למרות טיפול תרופתי, יש לחזור להערכה אורולוגית על מנת לשלול גורמים לדלקות חוזרות וכן על מנת להעריך את תפקוד כיס השתן ולהעריך האם נדרש שינוי בטיפול המוצע או שמא יש צורך בהפעלת התערבות אחרת כדוג. צנתור לסירוגין.