ד"ר מילוא רוני

מנהל מחלקה הנוירולוגית
בי"ח בריזלי, אשקלון

1.שאני בן 50 חולה בטרשת נפוצה כ- 11 שנים. אני חווה מצבים קיצוניים בתפקוד וכתוצאה מכך גם במצב הרוח.
אחרי הידרותרפיה בשעות המוקדמות של הבוקר אני מרגיש סביר יחסית מבחינה פיזית ונפשית וכך גם במהלך שעות הערב המאוחרות.
לאורך מרבית שעות היום (10:00-20:00) התפקוד הפיזי והנפשי ירוד ביותר. הדבר אינו נובע מחום או מעייפות. האם יש סיבה לתנודות במצב הפיזי ומה ניתן לעשות כדי למתן את הרגשת ה –TOTAL LOST.
תאתה צודק כשאתה מציין חום ועייפות כגורמים אפשריים לירידה תפקודית בטרשת נפוצה. אלו, לדבריך, אינם רלוונטיים עבורך.
גורם שכיח נוסף להפרעה תפקודית בטרשת נפוצה גם בנוכחות מצב פיזי סביר הוא דיכאון. דיכאון קיים בעד 40-50% מהאנשים עם טרשת נפוצה ואינו בהכרח תגובה למצב של מחלה כרונית, אלא חלק "אורגאני" בגלל נזק לאזורי מוח מסויימים. כדאי לבדוק את האפשרות הזו באופן מקצועי מכיוון שיש טיפולים (כמו טיפולים בדיכאון מסיבות אחרות) שעשויים לעזור.
2.שהאם קיימים טיפולים חדשים לאי שליטה בסוגרים מלבד טיפול תרופתי?
או אילו סוגי טיפולים קיימים לאי שליטה בסוגרים?
תמלבד תרופות שגם הן מתחדשות ומשתפרות, יש מצבים של הפרעה בשליטה על השתן שמצריכים צנתורים עצמיים חוזרים של השלפוחית לצורך ריקון השתן ומניעת זיהומים. בנוסף, אפשר לטפל במצבים מסוימים של שלפוחית ספסטית ע"י הזרקה של רעלן הבוטולינום (כמו בוטוקס) לאזורים מסוימים בתוך שלפוחית השתן, פרוצדורה הנעשית ע"י אורולוג מומחה בעזרת ציסטוסקופיה.
3.שמתי הסטיבקס יהיה זמין?
תהסטיבקס מאושר לשימוש בארץ, אולם עדיין אינו זמין במסגרת הסל, למרות ניסיונות של 6 שנים להכלילו בסל התרופות.
טענות המתנגדים להכללת התרופה בסל כוללות מחיר מאד גבוה, תחליפים קיימים בצורה של קנאביס רפואי, חוסר יעילות במעל 50% מהמטופלים בתרופה, והעובדה שהסל נותן עדיפות לתרופות מצילות חיים או משנות מהלך מחלה על פני תרופות סימפטומטיות.
למיטב ידיעתי ניתן לקבל את התרופה בחלק מהקופות בהנחה ניכרת דרך הביטוחים המשלימים.
4.שמדוע כשמגיעים לנוירולוג לא ממליצים לנו על תרופה לעייפות או תרופה לשיפור ההליכה?
תזה נשמע לי כקביעה נחרצת מדי. הנוירולוגים במרפאות ומרכזי MS מכירים בד"כ את התרופות לעייפות ולשיפור הליכה ואת האינדיקציות והתוויות הסל עבורן בהן יש לעמוד, כמו למשל ציון מינימלי מסוים בסולם/שאלון ה-FIS (Fatigue Impact Scale) לעייפות, או טווח מתאים של EDSS והיעדר הפרעה משמעותית בכליות לתרופת הפמפירה להפרעות הליכה. במסגרת הביקורים במרפאת MS יש מקום לברר ולדון על בעיות שכיחות כמו עייפות או הפרעות הליכה ולבדוק האם הטיפולים התרופתיים וגם אחרים יכולים להתאים למטופל האינדיבידואלי.
5.שהאם יש התקדמות במחקר לתרופות עבור מחלת הטרשת הפרוגרסיבית שלי?
תכן. תרופת האוקרליזומאב הוכיחה יעילות בטרשת נפוצה פרוגרסיבית ראשונית ומצפה לאישור של ה-FDA בסוף דצמבר השנה. מחקר נוסף בטרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית בתרופת הסיפונימוד הדומה באופן פעולתה לגילניה הסתיים לאחרונה בהצלחה, וגם תרופה זו תוגש לרישום בקרוב בהתוויה זו. בנוסף, יש מספר תכשירים אחרים בשלבי מחקר מוקדמים יותר. לאחרונה הוקם קונסורציום בינלאומי של מומחים ובעלי עניין לצורך הביקום של המחקר והטיפול במחלה פרוגרסיבית. הקונסורציום עוסק בין היתר בקביעת מדיניות, גיוס כספים וארגון ותמיכה במחקרים בסיסיים וקליניים כדי לקדם את הטיפול הטרשת נפוצה פרוגרסיבית.
6.שהאם אני יכולה להתחסן לשפעת בזמן הטיפול עם אובג'יו?
תכן. המלצה כללית לחולי טרשת נפוצה המטופלים בתרופה למחלה היא לקבל חיסונים מומתים (כמו זריקת החיסון לשפעת) ולהימנע מחיסונים חיים מוחלשים (כמו החיסון בתרסיס לאף לשפעת).
בטרשת נפוצה ללא טיפול אין החלשה של מערכת החיסון וניתן לקבל כל חיסון. התרופות לטרשת נפוצה משפיעות כולן על מערכת החיסון, מרביתן בכוון החלשה של חלקים מסוימים של המערכת, וחיסון חי עלול להיות מסוכן. חיסון מומת אינו מסוכן, הוכח כיעיל גם בחולים מטופלים ולרוב חשוב למניעת זיהומים כמו שפעת או הרפס זוסטר שעלולים אפילו לעורר התקף של טרשת נפוצה.
7.שמהו הטיפול הניתן לשיפור התפקוד המיני לגברים חולי טרשת נפוצה?
תטיפול תרופתי להפרעות בזקפה כמו יוהימבין (תרופה ישנה), ויאגרה, סיאליס, או הזרקה לפניס של תרופות כמו אלפרוסטדיל (Caverject), פפאוורין. טיפול לא תרופתי אפשרי הוא השתלת מתקן מוארך לפניס אותו אפשר למלא בנוזל מתוך משאבה פנימית על מנת לייצר זקפה (ראו ציור). לעיתים ההפרעה בתפקוד מיני נובעת או מוחמרת ע"י גורמים נוספים כמו דיכאון, עייפות, ספסטיות בשרירים, הפרעות בסוגרים וכאב או תחושות של אי נוחות באזורי הגניטליה, שיש לטפל גם בהם כדי לשפר תפקוד מיני.
8.שמהן התופעות הנפוצות הקשורות לטרשת בתפקוד המיני בקרב נשים? האם יש קשר בין ירידה בתפקוד ובחשק המיני ובין טרשת נפוצה?(בקרב נשים) מהו הטיפול הניתן לשיפור תפקוד מיני בקרב נשים?
תירידה בתפקוד המיני קשורה קשר ברור בטרשת נפוצה. התופעות השכיחות בנשים הן יובש בנרתיק, היעדר תחושה בנרתיק, קושי להגיע לאורגזמה, קשיים הנובעים מספסטיות ברגליים ותופעות לוואי של תרופות. תופעות אלו קשורות בד"כ בנוכחות הפרעות בשליטה על השתן. ירידה בחשק המיני (ליבידו) קשורה ישירות במחלה רק במיעוט המקרים, ובמקרים אחרים היא מושפעת מבעיות אחרות השכיחות במחלה, כמו עייפות, דיכאון, כאבים.
הטיפול ביובש בנרתיק הוא בעזרת ג'ל המכיל חומר סיכה (לובריקנט). בכאבים נוירופטיים ניתן לטפל בתרופות כמו טגרטול, ליריקה, סימבלטה ואחרות. ניתן להשתמש גם באמצעים מכניים להגברת התחושה והגירוי בנרתיק ובגדגדן. לא הוכח שויאגרה עוזרת לתפקוד מיני בנשים, מעבר לאפקט פסיכולוגי על החשק. אם הבעיה משנית לעייפות או לדיכאון, הטיפול באלו ישפר ליבידו ותפקוד מיני.
וייתן תמיד להיעזר בסקסולוגים ובעצותיהם הטובות.
9.שהרופא רשם לי אובג'יו אחרי הרבה שנים של טיפול בזריקות.
אני מתלבטת האם כדאי לי להחליף טיפול? מהם תופעות הלוואי?
תתופעות הלוואי העיקריות של אובג'יו הן הדקקות של השיער (חולפת), יציאות רכות, שלשול או בחילה, הפרעות בתפקודי הכבד, עליה קלה בלחץ הדם, ירידה מתונה במספר כדוריות הדם הלבנות ולעיתים נדירות – נוירופטיה היקפית.
עניין כדאיות החלפת הטיפול הוא לדיון בינך לבין הרופא המטפל, כאשר נלקחים בחשבון גורמים רבים נוספים הקשורים במחלה שלך, טיפולים קודמים, מחלות נוספות, העדפות אישיות, התאמה לאורח החיים ועוד.
10.שהאם סטיבקס יכול לעזור יותר מקנביס ומדוע הרופאים לא עוזרים שסטיבקס תיכנס לסל הבריאות?
תמי שקובע מה ייכלל בסל הבריאות זו ועדת הסל של משרד הבריאות, לא רופאי הטרשת. אלו אמנם תומכים בטיפול, אולם לועדת הסל יש כנראה סיבות להעדיף תרופות אחרות, כמו מחיר מאד גבוה שלסטיבקס, העובדה שהיא תרופה לא מצילת חיים ולא משנה מהלך מחלה כמו תרופות רבות אחרות בסל שחלק לא קטן מהן גם לא נכלל בסל, והעובדה שיש תחליפים זולים יותר. אנחנו מקווים שעם הגדלת תקציב הסל תוכלל בו גם סטיבקס כאופציה טיפולית נוספת שבהחלט עדיפה במקרים לא מעטים ומנסים לשכנע בכך את ועדת הסל.
11.שאני מטופל בקופקסון, לאחר שאובחנתי כחולה טרשת, לפני הטיפול בקופקסון הרגשתי "צריבה" ביד ימין וכן בלחי ימין, אני כבר למעלה מחודשיים לוקח קופקסון שלש פעמים בשבוע, ועדיין אני מרגיש מידי פעם צריבה ביד ימין, זה בד"כ חל לאחר הקימה בבוקר. האם זה נורמאלי?
האם הקופקסון אמור לעצור תחושה זאת? ואם כן כמה זמן ייקח לתחושות האלה להעלם?
תת- טיפול בקופאקסון או בכל תרופה אחרת לטרשת נפוצה נועד לעכב ולהפחית פעילות עתידית של המחלה ולא למנוע סימפטומים קיימים תחושתיים או אחרים. בחלק מהמקרים הגוף יודע להפחית תופעות כאלו לבד, אם התופעות מטרידות יש טיפולים אחרים להקלת הסימפטומים, ולעיתים, בסימפטומים קלים שאינם גורמים להפרעה תפקודית אין צורך בטיפול נוסף על תופעות הלוואי שלו.
12.שאני מבקשת מה אפשר לעשות על מנת לשפר את מצב החולה- אבחון REMISSING, - RELAPSING חולה משנת 1994 טופל בעבר REBIFE COPAXONE כיום לא מטופל בתרופות הנ"ל.
ב- MRI אחרון- אטרופיה מוחות בינונית קיים שינויים נרחבים בחומר בלבן. הנוירולוג רשם טיפול ב- BIOTINGIO מקבלת פעמיים ביום.
מבקשים לדעת מה חדש בטיפול בתרופות חדשות לשיקום המיאלין? מה חדש בקשר לשיקום נזקי הטרשת בשלב זה באמצעות תאי גזע או טיפול באוקרוליזומאב?
תביוטין שהיא סוג של ויטמין נבדק בשלבי ניסוי מוקדמים בטרשת נפוצה מתקדמת בהצלחה מסוימת, אולם עדיין איננה מאושרת לטיפול. גם השתלות תאי גזע עדיין לא מאושרות כיוון שטרם עברו את כל שחבי הבדיקה של היעילות והבטיחות. כנ"ל לגבי תרופות לחידוש מיאלין שנמצאות בשלבי מחקר, המתקדמת ביותר – אנטי לינגו - לא הצליחה להראות השפעה מספקת בניסויים שהסתיימו לאחרונה.
אוקרליזומאב מעכבת התקדמות מחלה בטרשת נפוצה מתקדמת ומדכאת באופן מרשים התקפים, פעילות מחלה והתקדמות נכות במחלה התקפית אולם לא מתקנת מיאלין.
אנחנו מצפים לרישומה הקרוב בארה"ב ואח"כ בשאר העולם, כולל בישראל.
13.שהאם קיימים טיפולים חדשים לאי שליטה בסוגרים מלבד טיפול תרופתי?
תבמקרים מתאימים ניתן לטפל בהזרקת רעלן הבוטולינום ) כמו בוטוקס או דיספורט לשריר של שלפוחית השתן, פרוצדורה המבוצעת ע"י אורולוג מיומן דרך ציסטוסקופיה.
14.שקראתי כי תוחלת החיים של החולים בטרשת קצרה בכמה שנים מכלל האוכלוסייה. מה הסיבה לכך ?
לעיתים אני חש רעד בכפות הידיים בפעולות מסוימות, האם יש דרך להקל על כך ?
בנוסף, האם במצב כזה יש לפנות לרופא הנוירולוג המטפל ? לעיתים אני חש מתח ברגליים, ללא פגיעה בהליכה, האם במצב כזה יש לפנות לרופא הנוירולוג המטפל ? לעיתים אני חש תחושות שונות, ללא תחושה של פגיעה בתפקוד, ואינני יודע אם עלי לפנות לרופא המטפל או לחכות שהתחושות יעברו.
התחושות השונות באות והולכות, לעיתים נמשכות פרק זמן מסוים, לעיתים תדירות, לא ברור לי באלו מצבים לפנות לרופא המטפל, באלו מצבים כדאי לשקול טיפול בסטרואידים. אני נוטה לא לפנות כי באמת קשה על בסיס כל כך תכוף לפנות לרופא ובסך הכל התחושות חולפות בסופו של דבר.
אשמח להנחיות מתי יש לפנות למרכז בו אני מטופל.
תתוחלת החיים של חולי טרשת נפוצה קצרה בממוצע ב-7-8 שנים מזו שבאוכלוסייה הכללית. הסיבות העיקריות לכך הן סיבוכים של נכויות קשות, אם קיימות, כמו זיהומים, פצעי לחץ, נפילות עם חבלות, או סיבוכי חוסר תנועה, הפרעות בליעה ואספירציות, וגם התאבדות ששכיחה יותר בקרב חולי טרשת נפוצה.
בחלק גדול מהחולים אין השפעה על תוחלת החיים.
בקשר לרעד - ראה מספר תשובות של הפיזיותרפיסטית לשאלות קודמות. לצערנו, לתרופות יש השפעה מינורית על הרעד. ברעד חמור ניתן לנסות ניתוחי מוח מסוימים.
לגבי תחושותייך השונות - כדאי לאפיין אותן ביתר פירוט עם הנוירולוגי המטפל. אם הם מתאימות לסימפטומים של המחלה ולא להתקפים (מה שיתאים במרבית המקרים) ,אין צורך להגיע לרופא בכל פעם, וניתן לדון אתו על אפשרות וכדאיות של טיפול שיקל על התחושות. אם התופעות, לפי אופיין, פיזורן וחומרתן עלולות להתאים להתקף (לפי התיאור שלך כנראה שלא), כדאי להגיע לבדיקה ולהחליט אם יש צורך בסטרואידים.
15.שאשמח לשמוע השוואה בין התרופות הקימות:
קופקסון, רביף, אבונקס, בטאפרון, טיסברי, גילניה, אובג'יו, למטרדה
הרופאים רוצים שנהיה שותפים לתהליך הטיפול איך אנו יכולים להחליט?
באם אף אחד לא מוכן להסביר ואין לו זמן להסביר?
תמכיוון שהסבר מקיף על המאפיינים של כל התרופות יצריך חוברת עבה ומספר ימי עיון, צירפתי כאן 2 טבלאות מסכמות המשוות בין כל התרופות הקיימות לטרשת נפוצה:

תרופות אוראליות ונוגדנים חד-שבטיים

 FingolimodTeriflunomideDimethyl
Fumarate
NatalizumabAlemtuzumabDaclizumab
שם מותגGilenyaAubagioTecfideraTysabriLemtradaZinbryta
השנה בה אושרה2010201220132004, 20062013 (מחוץ לארה"ב)
יעדקולטן S1PDHODHNrf2VLA-4CD52CD25
מינון0.5 mg14 mg240 mg300 mg12 mg150 mg
מסלולדרך הפהדרך הפהדרך הפהעירויעירויSC
תדירותיומיתיומיתפעמיים ביוםכל 4 שבועותמהלך שנתיכל 4 שבועות
לימודחרויותניסוי אוראלי של טרשתנפוצה Teriflunomide (TEMSO)הגדראשרהשוואת יעילות Alemtuzumab and Rebif® לעומת SC IFN-β-1a עבור תרשת נפוצה, מחקר 2 (CARE - MS II)החלט (לעומת IM IFN-β-1a)
הישנויות
שעור לשנה0.180.370.170.230.260.216
שעור השנות יחסי54%31%53%68%50%45%
שעור הישנות מוחלט0.220.170.190.50.260.18
מספר נדרש לטיפו565245
התקדמות נכותשנתיים / שלוש שנים
שעור השנות יחסי30%30%38%42%40%25% / 27%
שעור הישנות מוחלט0.0640.0710.110.120.0840.03 / 0.05
מספר נדרש לטיפול - שנתיים1514981233 / 20
הפחתה בנגעי MRI T2 חדשים74%67%85%83%32% פחות מטופלים54%
הפחתה בנגעי Gd + MRI82%80%90%92%61% פחות מטופלים65%
הפחתה באובדן נפח מח36%25% (NS)NANA23%NA
אין ראיות על פעילות המחלה (NEDA) לעומת אמת המידה (comparator)33% לעומת 13%23% לעומת 14%23% לעומת 11%37% לעומת 7%32% לעומת 14%NA
AE עיקרידופק נמוך, AVB, בצקת מקולרית, רמה נמוכה של לימפוציטים בדם, זיהומים, לחץ דם ↑, תפקודי כבד ↑שלשולים, לחץ דם ↑, התקרחות תפקודי כבד ↑תסמיני מערכת העכול, הסמקה, תפקודי כבד ↑, רמה נמוכה של לימפוציטים בדם, זיהומים בדרכי השתןזיהומים, (הֶרפֵּס, לוקמיה רב מוקדית מתקדמת במח), תגובות ערוי, פגעת הכבד מרעלניםתגובות ערוי, ירידה בתאי הדם, נוגדנות עצמית משנית, זיהומים, ממאירות?זיהומים, אירועים של העור, תפקודי כבד ↑

אפנני חיסון דור ראשון הניתנים להזרקה

טיפולים משני מחלהInterferon - β - 1bInterferon - β - 1aInterferon - β - 1aPeg -Interferon - β - 1aGlatiramer Acetate
תהליך יצוראי-קולישחלה של אוגר סינישחלה של אוגר סינישחלה של אוגר סיני + Pegylationפולימר סינתטי
מבנה מולקולריחלבון AA 166 הנוצר על ידי שלוב מחדש שלא עבר טיפול לחיבור גליקנים (glycans), ללא חומצת אמינו בעמדה 1, בעל סרין (serine) במקום סיסטין (cysteine) בעמדה 17חלבון AA 166 הנוצר על ידי שלוב מחדש בעל גליקנים מחוברים הזהה ל- IFN-β אנושיחלבון AA 166 הנוצר על ידי שלוב מחדש בעל גליקנים מחוברים הזהה ל- IFN-β אנושיחלבון AA 166 הנוצר על ידי שלוב מחדש בעל גליקנים מחוברים הזהה ל- IFN-β אנושי + פוליאתילן גליקולקופולימר אקראי של גלוטמט, לייסין, אלניין, טירוסיין (glutamate, lysine, alanine, tyrosine)
מסלולSCIMSCSCSC
מינון250 μg30 μg22 μg/ 44 μg125 μg20 mg או 40 mg
תדירותפעם ביומייםשבועישלוש פעמים בשבועכל שבועייםיומי, שלוש פעמים בשבוע עבור 40 mg
הישנויות
שעור לשנה0.840.61 (נתוח הכוונה לטפל - 0.67)0.91 / 0.860.30.59
שעור השנות יחסי34%32% (נתוח הכוונה לטפל - 18%)27% / 33%36%29%
שעור הישנות מוחלט0.430.29 (נתוח הכוונה לטפל - 0.15)0.37 / 0.420.140.25
מספר נדרש לטיפול33 (נתוח הכוונה לטפל - 7)3 / 2.574
הפחתה בהתקדמות המחלה29%*37%30%38%12%*
מספר נדרש לטיפול9*8833*
הפחתה ב פעילות T2 ו- MRI Gd+ 83%52%78%67%30%
חדשות86%