ד"ר כרמון יובל

מנהל מרפאת טרשת נפוצה ונוירואימונולוגיה,
בי"ח מאיר, כפר סבא

1.שהאם יש טיפול לכאבים בעצב הפנים?
תכאב בעצב הפנים - נויראלגיה, טריגמינאלית יכולה להיות אחת התופעות אצל חולים עם טרשת נפוצה אך יכול גם להופיע ללא קשר לטרשת נפוצה.
הטיפול שמנסים אצל מטופלים בתחילה הוא לרוב בסטרואידים (אם הכאב הוא ממש חדש...) לבחון אולי הסימפטום של הכאב הוא ביטוי להתקף (מוקד דלקתי) באזור גזע המוח.
במידה והתלונות לא משתפרות או נמשכות אז מדובר בכאב על רקע צלקת שנותרה באזור שמגרה את סיבי העצב ומביאה לכאב.
הטיפול הראשון שמנסים הוא תרופתי באחת התרופות ממגוון תרופות- כגון טגרטול, גבפנטין, ליריקה, וכו. אצל חלק מהמטופלים יש הקלה ניכרת בכאבים. חלק מהמטופלים לא מגיב היטב לטיפול ואז ישנם טיפולים של קו שני או שלישי אותן ניתן לנסות, כגון תרופות אחרות, או הזרקה של חומר מאלחש או צורב לאזור העצב בכדי להחליש הגירוי או טיפול בגלי רדיו לאזור העצב.
2.שאיזה טיפול הוא הכי אידיאלי בטרשת נפוצה, עם הכי פחות תופעות לוואי?
תהטיפולים בטרשת נפוצה כיום מיועדים ברובם לחולים עם טרשת התקפית הפוגתית ורובם מיועדים למניעת התקפים.
הטיפולים הוותיקים יותר שקיימים כ- 20 שנה נבדקו ונמצאו יחסית די בטוחים אך יעילותם מניעה של כ- 35%-30% בתדירות ההתקפים.
הטיפולים היותר חדשים מהשנים האחרונות הדגימו דרגת יעילות למניעת התקפים גבוהה יותר:
חלקם מעט גבוהה יותר מהתרופות הוותיקות בכ- 50% מניעת התקפים חדשים, הגילניה בכ- 60%, אך חלקם דוגמת הטיסאברי בכ- 70%. שיעור מניעה זה הוא טוב יותר אך כמובן עדיין לא מונע את כל ההתקפים ...(יש למה לשאוף)
עם הזמן נמצא כי לתרופות החדשות פוטנציאל של דיכוי מערכת החיסון והטיפול בהם מצריך מעקב או בדיקות מקדימות בכדי למנוע מחלות או תופעות לא רצויות, ולכן מהבחינה הזאת המצב לא אידיאלי. מבחינת מניעת התקדמות פרוגרסיבית איטית של המחלה, ההשפעה של כלל התרופות היא קלה ולכן גם בהיבט זה אין המצב אידיאלי.
לכן, ההתאמה של התרופה למטופל צריכה להיות ע"י הנוירולוג תוך נטילת סיכון ע"י חומרת המחלה והרקע הרפואי.
3.שמה החידושיים האחרונים למחלה והטיפולים במחלה?
תבשנים האחרונות נכנסו מספר תכשירים לטיפול ומניעת התקפים ביניהם טיפול בלמטראדה שנועד לדיכוי התקפים והידרדרות בחולים עם מחלה פעילה שתרופות אחרות לא הצליחו לעצור.
כמו כן תרופה חדשה OCERLIZUMAB שטרם נרשמה בארץ אף היא הדגימה תוצאות חיוביות בשני היבטים:
א. לראשונה הודגמה הפחתה קלה של ההחמרה ההדרגתית בקבוצת חולים שעד כה אף טיפול לא הוכח כיעיל אצלם ( חולים עם טרשת פרוגרסיבית ראשונית PPMS).
ב. אצל מטופלים עם טרשת הפוגתית, נרשמה הפחתה ניכרת של התקפים וגם של התקדמות המחלה העדר התקדמות בשני היבטים אלו אצל עד כמחצית מהחולים בפרק הזמן שנבדק במחקר.
4.שמה הקשר בין אפילפסיה לטרשת נפוצה, כל רופא נותן תשובה אחרת לתופעות שלי, התעלפויות, כאבים חזקים ברגליים.
תפרכוסים כביטוי להתקפים אפילפטיים היא תופעה שקיימת אצל מיעוט מהחולים. לרוב מדובר בהתקפים על רקע צלקת קטנה באזורים שמגרים את קליפת המוח. כמובן שאצל חולים כאלה יש צורך פרט לתרופות הרגילות הניתנות לחולי טרשת גם בתרופות למניעת התקפים אפילפטיים במידה והתופעה חוזרת. לא כל איבוד הכרה הוא פרכוס ולכן הנוירולוג צריך לפי התיאור של איבודי ההכרה ובדיקת EEG להחליט האם מדובר באפילפסיה.
5.שמה לעשות עם הדיכאון?
תדכאון היא תופעה שכיחה יחסית בקרב חולי טרשת נפוצה. לא כל תרופה לדיכאון מניבה תוצאה חיובית גם אצל חולים בדיכאון ללא קשר לטרשת נפוצה. הטיפול בדיכאון צריך להיות משולב הן תרופתי על פי רוב והן בשיחות. תרופות מקבוצת האינטרפורנים יכולים לעיתים להחמיר דכאון ולכן על הנוירולוג המטפל לבחון הקשר בינם למצב הדיכאון.
6.שמה לעשות נגד העייפות?
תהעייפות היא כמובן תלונה לא ספציפית שמאפיינת מחלות שונות, וגם יכולה להופיע בליווי לתלונות של הפרעות במצב הרוח כמו דכאון.
חולים עם טרשת נפוצה מדווחים על עייפות בשכיחות גבוהה.
כנוירולוג מציע לדווח על כך לנוירולוג המטפל. ישנם מספר תכשירים שיכולים לסייע בהתמודדות עם העייפות ביניהם – פרוביג'יל (או נוביג'יל), או אמנטאדין.
יש גם עבודות שהדגימו שיפור במדדי עייפות לאחר מתן תוסף של ויטמין D3 במינון גבוה יחסית.
כמובן שיש לבדוק שהעייפות אינה על רקע הפרעת דום נשימה בשינה או שאין דכאון ברקע שאז יש לטפל בבעיות עצמן ישירות ולא בעייפות עצמה כסימפטום.
7.שמה תופעות הלוואי של הטיפול בכימותרפיה מי יכול לקבל אותו, ומתי באיזה שלב בטרשת?
תאני מניח שהשאלה מכוונת לטיפול או בציקלופוספאמיד (ציטוקסאן).
מדובר בתרופה שניתנת גם לטיפול במחלות ראומטולוגיות אחרות כגון לופוס או וסקוליטיס.
השימוש בתרופה היה נרחב יותר בעבר כאשר היו יחסית מעט תרופות לטיפול בטרשת עם יעילות גבוהה במניעת התקפים. מדובר בתרופה ותיקה (קיימת עשרות שנים), שניתנת לרוב בעירוי פעם בחודש למספר מחזורים לעיתים עד חצי שנה או שנה. כיום היא ניתנת למטופלים שמחמירים מהר ומאבדים תפקודים נוירולוגיים רבים בזמן קצר והמטרה העיקרית היא לעצור המחלה וטיפולים אחרים פחות באים בחשבון... מסיבות שונות למשל טיסאברי לא ניתן לתת כי המטופל נשא לוירוס ה- JCV ועוד.
התרופה גורמת לירידה במספר כדוריות הדם הלבנות ( זאת גם המטרה של הטיפול בכדי לדכא את מערכת החיסון), ולכן יש גם סכנה לזיהומים נלווים. תופעת לוואי נדיברה יכולה להיות דלקת דמית של דרכי השתן אך מתן נוזלים רב בעירוי ונטילת תרופה נוספת יכולה למנוע זאת.
כמו כן התרופה יכולה לפגוע בכושר הפריון אצל נשים במיוחד וגם גברים.
לתרופה יש פוטנציאל לגרום לממאירויות כעבור שנים רבות אך באחוז יחסית קטן של המקרים וזה גם תלוי במינון שהמטופל קיבל (משך זמן, וכמות מצטברת).
בסך הכל נשמע קצת מפחיד, אבל יש בהחלט מטופלים שמחלתם נעצרה ע"י הטיפול ומבלעדי הטיפול מצבם/ן היה מחמיר בצורה מהירה מאוד (תוך חודשים...).
8.שמתי ימצאו תרופה לטרשת נפוצה?
תניתן לומר כי במשך 20 השנה האחרונות ובמיוחד בעשר השנים האחרונות כמות התרופות החדשות שאושרו ונכנסו לטיפול במחלה, ובסימפטומים שלה הולכת ועולה, גם בהשוואה למצב שהיה בעבר וגם בהשוואה למחלות אחרות על רקע אוטואימוני כך שמהבחינה הזאת יש תקווה רבה.
9.שבעיות בעיניים, עין אחת רואה יותר טוב למרחק ועין שניה יותר טוב לקרוב, האם יש משקפיים מיוחדות שיכולות לעזור לו.
תזאת בעיה לא ייחודית רק לטרשת מציע לפנות לנוירואופטלמולוג לטיפול.
צריך לבדוק ממה נובע הפער.
10.שאמי חולה בטרשת נפוצה 43 שנים. היא משותקת מהצוואר מטה,
שאלות:
א. הקול שלה בשנה האחרונה נחלש מאוד, היא לא מצליחה לדבר בקול רם, ולנו קשה להבין אותה האם זה נובע מהמחלה והאם יש דרך לטפל בזה?
ב. בחמש שנים האחרונות הזיכרון לטווח קצר שלה נפגע בצורה משמעותית, בנוסף היא אינה זוכרת תאריכים ואין לה יכולת להתמצא בזמן, אי יכולת להבין מספרים וכד'. היא אינה זוכרת אנשים שפגשה לאחרונה. סבתי אמה של אמי חלתה באלצהיימר, כיצד מבחינים בין דמנציה הקשורה במחלה לבין האלצהיימר? האם חשוב להבחין בין שתי המחלות לצורך קבלת טיפול?
או שפשוט אין מה לעשות
תההפרעה בדיבור ככל הנראה משנית לטרשת הנפוצה ונובעת מהפרעה בהפעלת מיתרי הקול ושאר שרירי ההגייה.
ההפרעה ביכולות הקוגניטיבית קרוב לודאי גם משנית לטרשת אם כי יתכן גם שילוב של ירידה על רקע גיל, או אפילו מחלת אלצהיימר.
קיים כמובן קושי לדעת בדיוק מה החלק של כל מחלה. לעיתים קרובות מנסים תרופות לאלצהיימר גם בקרב חולי טרשת עם ירידה קוגניטיבית למרות שהעבודות ברובן לא הראו תועלת משמעותית.