מחקרים על אבחון טרשת נפוצה ומעקב אחר המחלה

ד”ר לרפואה ג’ורג’ינה ארמבייד וד”ר לרפואה קסבייר מונטלבן, היחידה לנוירואימונולוגיה קלינית, המרכז לטרשת נפוצה בקטלוניה, בית החולים האוניברסיטאי וואל ד’הברון, ברצלונה, ספרד

טרשת נפוצה היא מחלה כרונית המשפיעה לעיתים קרובות על אנשים צעירים ומובילה עם הזמן לדרגות שונות של מוגבלות. למרות שהנושא עדיין שנוי במחלוקת, קיימת נטייה להתחיל בטיפול מוקדם במחלה, על בסיס הראיות לכך ששימוש באמצעים קליניים ורדיולוגיים בשנים הראשונות של המחלה משפיע על התפתחותה בטווח הארוך. על מנת להתחיל בטיפול מוקדם, יש לבצע אבחון מוקדם ומדויק.

מסיבה זאת, מחקרים התמקדו באנשים עם תסמונת קלינית מבודדת, כלומר אפיזודות ראשונות של פגיעה במיאלין מהסוג שניתן לראות בטרשת נפוצה, מתוך כוונה לחפש סמנים ביולוגיים אפשריים לאבחון ופרוגנוזה. סמן ביולוגי, או “מחליף” (surrogate) שניתן למדידה אובייקטיבית כאינדיקטור לתהליכים ביולוגיים נורמליים, תהליכים פתולוגיים או תגובות לטיפול. נכון להיום, הסמן האמין ביותר לאבחון של טרשת נפוצה, ובמידה נמוכה יותר לגיבוש הפרוגנוזה, הוא הדמיית תהודה מגנטית (MRI). סמן נוסף בעל ערך אבחוני מוכח הינו נוכחותם של פסים אוליגוקלונליים בנוזל המוח וחוט השדרה.

הדמיית תהודה מגנטית
מחקר בנושא MRI היה אחד התחומים הפעילים ביותר בנושא טרשת נפוצה בשני העשורים האחרונים, ושינה ככל הנראה את נקודת המבט שלנו בנוגע למחלה עצמה. השינוי המשמעותי ביותר באבחון טרשת נפוצה נובע מהקריטריונים של מקדונלד, כי בהשוואה לקריטריונים קודמים, אין כעת צורך להמתין להתקף הקליני השני, שיכול להתרחש בטווח של מספר שנים, על מנת לאבחן את הטרשת הנפוצה. כעת נכללים בבדיקת ה-MRI פרמטרים המאפשרים אבחון מוקדם. לכן ניתן לאבחן טרשת נפוצה אצל אנשים עם תסמונת קלינית מבודדת אם ה-MRI מראה על פגיעות אופייניות עם התפשטות במרחב והתפשטות בזמן. על מנת שתראה התפשטות במרחב, על הדמיית ה-MRI של המוח לכלול מספר מסוים של פגיעות במיקומים שונים במערכת העצבים המרכזית. על מנת להראות התפשטות בזמן, יש לראות ב-MRI השני פגיעות חדשות בהשוואה ל-MRI ההתחלתי, או פגיעה אסימפטומטית שניתן לראות באמצעות זריקות של צבע גדוליניום (פגיעה שנראית פעילה ב-MRI אך ככל הנראה אינה גורמת לתסמינים ספציפיים). כאשר ניתן לראות פגיעה בצורה ברורה יותר באמצעות חומר היוצר קונטרסט, פירוש הדבר הוא שהמחסום המפריד בין מערכת העצבים המרכזית לבין שאר הגוף נשבר, ומאפשר למרכיבים חיסוניים לחדור למערכת העצבים המרכזית. לכן זהו סימן לדלקת ולפעילות הקשורה למחלה.

בנוסף הוצעו קריטריונים אחרים הקשורים ל-MRI. מכיוון שעדיין יש צורך בשתי סריקות MRI על מנת להראות התפשטות בזמן, הציעה לאחרונה קבוצת מחקר את ההנחה כי MRI בודד המראה על התפשטות במרחב ומראה בו זמנית על פגיעות שמוגברות ואינן מוגברות באמצעות גדוליניום, וכך מרמזות על התפשטות בזמן, הוא קריטריון לניבוי היווצרות טרשת נפוצה אצל אנשים עם תסמונת קלינית מבודדת. האפשרות לאבחון שגוי בשלב זה, במיוחד במספר אוכלוסיות ספציפיות כגון ילדים, קיימת בשיטה זאת. לכן, הצעה חדשה זאת לאבחון טרשת נפוצה באמצעות MRI אצל אנשים עם תסמונת מבודדת עדיין ממתינה לבחינות נוספות. כמו כן, נעשה שימוש ב-MRI על מנת להעריך את תגובת המטופל לטיפול. מחקר שנערך לאחרונה הראה כי שילוב של פעילות המחלה הקלינית והנוכחות של פגיעות פעילות חדשות ב-MRI עשוי להיות מועיל בזיהוי אנשים שאינם מגיבים לטיפול. בכל הנוגע למוגבלויות, מיקומן של הפגיעות הוא רלוונטי. נוכחות של פגיעות בגזע המוח, במוח הקטן ובחוט השדרה כממצא התחלתי ב-MRI מסייעת בזיהוי אנשים שעלולים להימצא בסיכון גבוה יותר לפתח מוגבלות. ישנם גם מחקרים בלתי קונבנציונליים בנושא הטרשת הנפוצה, שהשתמשו בטכניקות מיוחדות שאינן זמינות בכל מקום. מחקרים אלה מדדו ביעילות את האטרופיה ביחס לפעילות המחלה והתגובה לטיפול. מחקרים כאלה הראו כי ניתן לאתר נזק בלתי הפיך לרקמות כבר אצל אנשים עם תסמונת קלינית מבודדת. מלבד זאת, לאנשים עם תסמונת קלינית מבודדת ומספר גדול יותר של פגיעות יש סיכוי גדול יותר לפתח מוגבלות לטווח ארוך.

פסים אוליגוקלונליים
אחד המנגנונים האימונולוגיים הקשורים לטרשת נפוצה הוא נוכחותם של נוגדנים המיוצרים ע”י מספר קווי תאים בזמן הדלקת. כל קו תאים מייצר סוג ספציפי של אימונוגלובולין, וכאשר מודדים אותם, כל אחד מהם ייראה כפס שונה, ומכאן השם “פסים אוליגוקלונליים”. הם מייצגים את ייצור הנוגדנים במערכת העצבים המרכזית, וכלולים אף הם בקריטריונים של מקדונלד. נוכחותם של פסים אוליגוקלונליים היא פקטור בלתי תלוי הקשור להתפתחות של טרשת נפוצה באנשים עם תסמונת מבודדת. מלבד זאת, השילוב של שתי פגיעות לפחות ב-,MRI התואמות לאלה המופיעות בטרשת נפוצה יחד עם נוכחות של פסים אוליגוקלונליים, משמש כשיטה חליפית, על מנת להראות התפשטות במרחב במסגרת הקריטריונים האבחוניים הנוכחיים. קבוצת מחקר אחת חקרה גם סוג משנה של אימונוגלובולין בפסים אוליגוקלונליים, שנקרא IgM, וראתה כי הסיכוי להיווצרות טרשת נפוצה אצל מטופלים עם תסמונת מבודדת עם סוג משנה זה, גבוה ביותר לאחר השנה הראשונה מאז ההתקף הקליני הראשון. הם גם גילו כי סוג משנה זה יכול לנבא את התקדמות המוגבלות, וכי יש קשר בינו לבין מספר הפגיעות ב-MRI. גילויים אלה עדיין זקוקים לאישור במחקרים נוספים.

סמנים ביולוגיים אחרים
למרות גילויים אלה, טרשת נפוצה היא עדיין מחלה בלתי ניתנת לחיזוי. זוהי הסיבה לכך שנחקרים כיום סמנים ביולוגיים חדשים להיווצרות של טרשת נפוצה, התקדמות המוגבלויות והתגובה לטיפול. מטרתם של מחקרים אלה היא למצוא סמן שיהיה אמין יותר, יקר פחות וקל יותר להשגה בהשוואה לשיטות הקיימות. עם הופעתן של טכניקות חדשות, נחקרים חלבונים רבים ושונים שניתן למדוד בסרום או בנוזל המוח והשדרה. עם זאת, חשוב לציין כי אף אחד מהם לא התגלה עד כה כיעיל יותר מ-MRI ופסים אוליגוקלונליים, וכי עדיין קיים צורך לברר את מידת השימושיות שלהם.

מסקנות
החיפוש אחר סמנים ביולוגיים חדשים במטרה לאבחן טרשת נפוצה ולבצע מעקב אחר המחלה הוא תחום מבטיח מאד המתפתח בהתמדה. עד כה, MRI ופסים אוליגוקלונליים הם עדיין הסמנים העיקריים עליהם מסתמכים נוירולוגים כשהם מעריכים אדם עם תסמונת קלינית מבודדת. הדמיית MRI היא שימושית גם כשעוקבים אחר התגובה לטיפול. חשוב גם לזכור כי התהליכים הפתולוגיים המעורבים אינם קיימים בצורה אחידה אצל אנשים עם תסמונת מבודדת או עם טרשת נפוצה, והדבר תורם להטרוגניות של טרשת נפוצה בכל הנוגע למהלך המחלה ולתגובה לטיפולים שונים. בסופו של דבר, על תהליך קבלת ההחלטות להתבצע במשותף ע”י הפציינט והנוירולוג על בסיס הראיות הקיימות ומה שניתן לעשות בכל מקרה ומקרה.