שאלות 

1. איך מתקדם הניסוי של השתלת מח עצם? האם יתחילו בקרוב בטיפול לחולים שהיו בניסוי?
2. האם בארץ ניתן לבצע השתלה עצמית של תאי גזע המטופויטיים (במקרים בהם יש המלצה רפואית לכך), באיזה מרכז רפואי והאם יש נסיון מספיק בפרוצדורה הזו לטרשת נפוצה בארץ. אם לא, האם עדיף למי שזקוק להשתלה לפנות למרכז בחו״ל?
3. האם יש הערכה מתי השתלה של תאי גזע כזו תהיה בסל הבריאות?
4. מה קורה עם הטיפול בתאי גזע, מדוע זה לא מגיע לידי טיפול בחולים ?
5. הטיפול בתאי גזע ,שהיו לו השפעות חיוביות בתחילה, הלך ונחלש עם הזמן, האם לא ניתן לשמר את השינוי לטובה לזמן ארוך יותר?
6. לאחר כחצי שנה להשתלת מח עצם לא ניכר שיפור משמעותי במצב, האם יש עצה מה לעשות הלאה?

 תשובות 

תאי גזע הינם תאים בעלי יכולת חידוש עצמוני, המסוגלים להתמיין לשורות תאים שונות. קיימים מספר סוגי תאי גזע. האב-טיפוס של תאי הגזע הם תאי הגזע העובריים. בשלב ההתמיינות, מעט יותר מתקדם, מצויים תאי גזע בוגרים פלוריפוטנטים, אך עם יכולת התמיינות מוגבלת יותר, שתלויה ברקמה ממנה בודדו. דוגמא לתאים אלו הינם תאים פרוגניטוריים (קדמוניים) ממקור עצבי וגם תאי הגזע של מח העצם.

קודם כל יש לעשות הבדלה חשובה מאוד: השתלת מח עצם עצמית היא אומנם מערבת הכנסה של תאי גזע אבל היא מהווה טיפול אחר לחלוטין לעומת הזרקות של תאי גזע מזנכימאלים עצמיים שנלקחים ממח עצם. אסביר את זה בהמשך: בהשתלת מח עצם עצמית יש שלב ראשון שהורסים לחלוטין את מערכת החיסונית על ידי מתן כמותרפיה במינון גבוה (וזה בעצם הטיפול שבעיקר עובד בטיפול מסוג זה, מכוון שבמהלך ההריסה של מערכת החיסונית, מדוכאים לחלוטין -בין השאר- גם התאים הדלקתיים שגורמים לנזק המיאלין בטרשת נפוצה. אפשר להגיד במילים אחרות שמה שעושה את העבודה בהשתלת מח עצם עצמית הוא הכמותרפיה לפני ההשתלה ! ההשתלה של תאי הגזע בהמשך מיועדת רק כדי להגן על החולה ולהיות מקור לבניה מחדש של מערכת החיסונית. בטיפול זה סוג תאי גזע שניתנים אחרי הכמותרפיה הוא תאי גזע המפטופוייטים , כלומר תאי גזע מייצרי דם. לאור המנגנון של טיפול זה, הטיפול מתאים אך ורק לאנשים עם עדות של דלקת מאוד פעילה וקיצונית (כלומר בריבוי התקפים של טרשת והופעת נגעים חדשים רבים ופעילים בהדמית הMRI ). גישה דומה לטיפול מסוג זה, שמטרתו לחדש את מערכת החיסונית ולבנותה מחדש , הוא גם הטיפול תרופת הלמטראדה. גם פה התרופה הורגת את התאים של מערכת החיסונית ובונה מחדש אך ללא צורך ל״הצלה״ דרך מתן תרי גזע מייצרי דם מכוון שלא מגיעים לרמות כה נמוכות של ספירות תאים לבנים כמו במקרה של השתלת מח עתם.

הטיפול בהשתלת מח עצם עצמית (שאגב נוסה כגישה טיפולית קודם בחיות מעבדה ובהמשך בחולי טרשת, התחיל בשנות ב90 במעבדתנו בהדסה במחקרים שהתחיל אז פרופ קרוסיס) הוכח יעיל מאוד בדיכוי ההתקדמות של טרשת נפוצה אבל מתאים רק לחולים עם מחלה דלקתית קשה ובגח יחסית צעיר (עדיף מתחת ל40). טיפול זה, אומנם יעיל מאוד, לא מיועד לכלל חולי טרשת מכוון שיכול לגרום גם לתופעות לוואי קשות מדיכוי מערכת החיסון (כולל תמותה של כ1-2%).

השתלת מח עצם עצמית כיום לא מקובלת כטיפול שגרתי אבל ניתן לשקול את זה במצבים שתוארו וניתן לבצע אותו גם בכמה מרכזים בארץ, כולל בהדסה, בחיפה ובבית חולים שערי הצדק.ֿ

מצד שני, הטיפול בתאי גזע עצמיים שב15 שנים האחרונות נוסה בעיקר בבית חולים הדסה (מחקרים של פרופ. קרוסיס), אבל גם במקומות נוספים בעולם, לא מערב כלל וכלל כמותרפיה (אין שום טיפול מקדים) אלא רק מוציאים תאי גזע (מסוג אחר שנקרא תאי גזע מזנכימאלים) ממח העצם של החולה (כאמור לא תאי גזע שמייצרים את הדם) ואחרי גידול שלהם והכנה מיוחדת (שעושים במעבדה בהדסה) מזריקים אותם לתוך נוזל השדרה דרך ניקור מותני (כמו שעושים כאשר מאבחנים את טרשת נפוצה). לפי הניסיון שהצטבר עד כה בהדסה (וגם מהעולם) אין שום תופעות לוואי מיוחדות במהלך טיפול בתאי גזע מסוג זה.

מה הם תאי הגזע הבוגרים ממח עצם-התאים המזנכימאלים MSC ?

במח-העצם ניתן לבודד שתי אוכלוסיות עיקריות של תאי גזע: תאי גזע המטופוייטים (מייצרי הדם) ותאי גזע מזנכימליים. בשנים האחרונות התגלו תכונות יחוודיות של MSC, והן הסיבה שהפכו סוג תאי גזע זה למוקד המחקר והיישום הקליני .

1. יש להם יכולת להתמיין לא רק לתאים ממקור מזודרמלי (כלומר תאי מייצרי עצמות ושומן) אלא גם לתאים מסג עצבי;
2. יש להם יכולת להפריש כמויות ניכרות של גורמי גדילה;
3. יש להם יכולת לדכא דלקת (כולל דלקת בתוך המוח)

יתרון נוסף של תאי הגזע הMSC קשור לפשטות היחסית בהפקת כמויות גדולות של תאים אלה; וגם שאין צורך לתורם חיצוני של תאי גזע מאחר שהחולה עצמו מהווה את התורם.

לאור כל זה תאים אלו מהוים את תאי הגזע ה”נוחים” יותר לשימוש קליני.

ניסיון קליני עם תאי גזע MSC

עד היום נערכו מספר ניסויים קליניים עם MSC במחלות חיסון עצמי (אוטואימוניות) ומספר מחלות גנטיות וניווניות. ניסויים קליניים בהזרקה תוך ורידית של MSC הוכיחו את בטיחותו ויעילותו של טיפול זה במצבים רפואיים מסויימים.

במהלך חמש-עשרה השנים האחרונות התבצעו מחקרים קלינים ראשוניים (בארץ ובעולם) בהשתלת תאי גזע מזנכימליים בחולי טרשת נפוצה (MS) ו ALS. בניסוים אלה, MSC הושתלו לתוך הוריד ולתוך הנוזל סביב חוט השידרה.

תופעות הלוואי של ההשתלה היו מינוריות וחולפות וכללו, בעיקר חום וכאבי ראש בשלושה ימים אחרי ההשתלה.

הניסוים אלה היו בעיקר של SAFETY ולא תוכננו להעריך את התועלת הקלינית. מעקב החולים אחרי ההשתלות מסוג זה, הראה לרוב התייצבות ואף שיפור קליני במספר מקרים. מבחינה אימונולוגית, השתלת תאי ה MSC גרמה לדיכוי המרכיבים הדלקתיים.

כמו בכל טיפול, מחקרים מבוקרים נדרשים על מנת להעריך את יעילותו ובטיחותו של טיפול זה, לטווח ארוך יותר. אכן לאחרונה הושלם ניסוי ראשוני בעולם מבוקר ב48 חולים עם טרשת נפוצה, בהדסה ופורסם החודש בעיתון היוקרתי BRAIN של הוצאת אוניברסיטת אוקספורד.

תוצאות

• הטיפול היה בטוח לשימוש, ללא תופעות לוואי משמעותיות
• טיפול בהזרקה אל תעלת חוט השדרה (IT) או בהזרקה לווריד (IV) הוביל לירידה משמעותית במספר מקרי התקדמות המחלה יחסית לקבוצת הביקורת שקיבלה טיפול פלצבו (6.7% ו-9.7% לעומת 41.9% )
• אצל 58% מהחולים שטופלו בהזרקה של NG-01 (תאי גזע MSC) לתעלת חוט השדרה לא הייתה עדות כלשהי למחלה פעילה לאורך כל תקופת הטיפול, לעומת 9.7% בקבוצת הפלצבו
• בקבוצות הטיפול ב-NG-01 היה שיפור משמעותי ביכולת ההליכה, על פי מדד זמן ההליכה למרחק של 7.5 מטרים
• מתן IT של NG-01 היה יעיל יותר מאשר מתן IV ביחס לפלצבו במספר מדדי מפתח: שיעור ההתקפים (ירידה של 89% בשיעור ההתקפים), MRI תפקודי (שיפור ברשתות עצביות של עצבים מוטוריים), שינויים חודשיים בעומס הנגעים ב-MRI, תפקודים קוגניטיבים, ומבחן למוטוריקה עדינה.

באותו ניסוי ובעוד שני ניסוים קטנים יחסית שבוצעו בהדסה (גם בטרשת נפוצה וגם בALS) הוכח שכדי לשמור על ההשפעה של תאי גזע נדרשות הזרקות חוזרות מדי כמה חודשים.

פרופ’ דימיטריוס קרוסיס, חוקר ראשי של הניסוי ומנהל המרכז לטרשת נפוצה והיחידה לנוירואיומנולוגיה במרכז הרפואי הדסה, אמר, “הטיפול נסבל היטב והניסוי הקליני עמד בכל יעדי המטרה העיקריים. ברבים מהמקרים, השיפור של המטופלים היה מרשים וכלל שיקום של פעילות מוטורית והשפעה ברורה על יכולותיהם הקוגניטיביות”.

פרופ’ קרוסיס הוסיף, “למרות שיש לנו כרגע מספר אפשרויות טיפול טובות לטרשת נפוצה התקפית הפוגתית, אין מענה יעיל שיכול לעכב בצורה משמעותית את התקדמות המחלה בטרשת נפוצה פרוגרסיבית. ניסוי זה מספק תוצאות מעודדת ומרמז על הפוטנציאל של גישה חדשה שיכולה לא רק להאט את התקדמות המחלה אלא גם לשפר ולקדם את מנגנוני התיקון בטרשת נפוצה פרוגרסיבית”.

הטכנולוגיה כעת מפותחת על ידי חברת נוירוג’נסיס, שחתמה על הסכם רישוי עם הדסית, החברה למסחור טכנולוגיה של הדסה.

כמובן, ולמרות הממצאים המרשימים אלה, עדיין טיפול בתאי גזע מסוג זה רחוק מלהיות רשום כטיפול רשמי לטרשת ויש להמשיך בניסוי פאזה שלישית גדול יותר שאותו התחילו לתכנן בהדסה יחד עם נוירוגנסיס.