שאלה 01 

האם קיימת התנגשות בין לקיחת תרופת הסולומודרול ותרופת המייבנקלאד?

תשובה:

באופן מעשי לא מטפלים בו זמנית בסולומדרול יחד עם מייבינקלאד. במידה ויש גל של המחלה לאחר שמקבלים את קורס המייבנקלאד ניתן לטפל בו בסולומדרול כמקובל.

 שאלה 02 

איך מתמודדים עם עייפות כרונית בצורה יעילה, האם יש בתחום חידושים?

תשובה:

מדובר בסמפטום שכיח אצל חולים עם טרשת נפוצה וגורם להפרעה באיכות החיים. הטיפולים שהיו בעבר כללו אמנטדין, תרופה אנטיורלית שכיום שימושית בעיקר אצל חולים עם מחלת פרקינסון או לכאב נוירופטי חריף. היעילות כטיפול נגד עייפות לא ממש מוכחת, יחד עם זאת יש חולים מסויימים שזה כן עוזר להם. כיום יש טיפול נוסף שימושי הנקרא מודהפיניל (פרובוג’יל, נובוג’יל) וניתן במינון של 100 – 150 מ”ג בד”כ ומראה שיפור בעייפות. גם טיפולים התנהגותיים ופסיכולוגים, כמו תרגילי הרפיה, מידיטציה, יוגה וכו…, יכולים גם לעזור.

 שאלה 03 

יש טיפול יעיל יותר לטיפול בספסטיות ברגל מתרופת הבקלוסל?

תשובה:

בקלוזל נחשבת לתרופה טובה לספסטיות. יחד עם זאת יש לא מעט מקרים, במיוחד במקרים של פגיעות בחוט שדרה לא מגיבים מספיק או בכלל לטיפול בבקלוזל או שהתרופה לא נסבלת. במקרים קשים ניתן לשתול צינורית לתעלת השדרה (אפידורלית) המחוברת למשאבת בקלוזל. כן תרופות נוספות כמו דנטרולין (שלרב לא עוזר אצל חולים עם טרשת נפוצה). במידה וטיפולים תרופתיים לא נסבלים או לא עוזרים אפשר להמליץ על טיפול בקנביס רפואי שיכול לעזור.

 שאלה 04 

3 חיסונים עומדים על הפרק: שפעת, קורונה ושלבקת חוגרת מה המדיניות לגבי חולי טרשת?

תשובה:

אכן נושא החיסונים הוא נושא חם מאד במיוחד בעידן הקורונה. לגבי חיסונים בכלל כשמתחסנים מומלץ שלא יהיה במרכיב חי. לגבי שפעת עד כה חיסון לא הראה שיכול לגרום למחלת טרשת נפוצה וגם לא להתקף אצל חולים במחלה. יש כבר ניסיון בחיסונים, שוב לא בנגיף חי, ולא נראו תופעות של גרימת התקף של המחלה עקב כך ובודאי שזה בטוח יותר מאשר לחלות בשפעת. לגבי וירוס הורצילה זוסטר, VZV הוא מנדטורי לחיסון אצל חולים שמועמדים לקבל טיפולים חדישים יחסית כמו ג’ליניה, אוקריבוס, ואחרים במידה ואין להם נוגדנים בדם נגד וירוס זה (חולים שלא נחשפו לוירוס בעבר). לגבי וירוס COVID 19, הסיפור יותר מורכב. עד כה אין ניסויים למתן חיסון נגד קורונה אצל חולים עם טרשת נפוצה. ככל שהאוכלוסיה הכללית מתחסנת יותר ככל שזה מהווה ירידה בסיכון להידבק במחלה. יחד עם זאת חיסון עדר הוא דבר ארוך טווח ולא מוכח, מה עוד שיש סיכוי שהוירוס משנה תכונותיו הביולוגיות כמו שקורה בוירוס השפעת. חולים המטופלים בתרופות כמו מייבינקלאד, לימטרדה, מיטקסנטרון, תאי גזע, קרי: טיפולים הגורמים לדיכוי והתחדשות המערכת החיסונית וגםחולים המטופלים בג’ליניה, סיפונימוד, פוניזימוד (במחקר), אוקריבוס, ריטוקסימב, אפוטמומב (במחקר) לא מתאימים לחיסון במידה ויאושר בתקופת הטיפול ולכן כל מקרה ידון לגופו. שאר הטיפולים כמו הזריקות, אובג’יו, טקפידרה וטיסברי ככל הנראה לפי מנגנוני הפעולה שלהם לא אמורים להשפיע על יעילות החיסונים אצלם. למרות כל האמור לעיל, כעת ממתינים להפצת ניירות עמדה לגבי חיסוני קורונה אצל חולים עם טרשת נפוצה ורצוי לעקוב אחרי זה.

תוספת לאחר כתיבת נייר העמדה של החברה הישראלית לנוירואמונולוגיה:

בהתאם לידע הקיים אודות חיסונים כנגד נגיפים אחרים, אנחנו מצפים ליעילות דומה בהתחסנות של חולי טרשת נפוצה המטופלים באינטרפרון וקופקסון כמו אנשים ללא טרשת.

לגבי התרופות האחרות, שמדכאות את מערכת החיסון כגון: אובג’יו (טריפלונומיד), טקפידרה (GILENYA) (דימתיל פומראט) וטיסברי (נטליזומאב), קלדריבין (מבנקלאד), פינגולימוד אוקרווס (אקרליזומאב) ולמטראדה (אלמטוזומאב), ייתכן שיצירת,(MAYZENT) סיפונימוד הנוגדנים נגד קוביד (אחרי החיסון) תהיה נמוכה באופן מוע ט אצל חולי טרשת נפוצה שמטופלים בתרופות אלו, בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. לפי הידוע מחיסונים לשפעת למרות שיצירת הנוגדנים מעט נמוכה יותר במטופלים בתרופות אלו עדין מרבית המטופלים הגיעו להגנה חיסונית ויעילות החיסון לרוב לא נפגעה.

עם זאת, יהיה עדיף לתכנן את תזמון מתן החיסון, כך שלא יהיה בתקופה הקרובה לאחר מתן טיפולים שמדכאים משמעותית את מערכת החיסונית (למשל, עדיף יהיה להתרחק כ 3- חודשים ממתן אוקרבוס או מבנקלאד ו 6- חודשים אחרי למטראדה, או לחסן 4-6 שבועות לפני מתן התרופה כדי להשיג התחסנות יעילה יותר).

מסקנה: יש להמשיך את הטיפולים של טרשת נפוצה ולתכנן את התזמון של ההתחסנות בתיאום עם הרופא הנוירולוג המטפל ובהתאם לתוכנית מתן הטיפולים של טרשת .

 שאלה 05 

מה יעילות השימוש במדבקות ריבסטיגמין לשיפור הזיכרון?

תשובה:

ריבסטיגמין היא תרופה שימושית להאטת קצב התדרדרות חולים עם דימנציה קורטיקלית מסוג אלצהיימר או דמנציה מעורבת של אלצהיימר / ווסקולרית. התרופה מאפשר היצע של חומר הנקרא אציטיל כולין במערכת העצבים המרכזית שהוא מהווה משדר או מעביר מידע בין תאים עצביים במוח. הוא לא מאושר לטיפול לשיפור זיכרון במקרים אחרים.

 שאלה 06 

האם ישנו טיפול יעיל שיכול לווסת רעשים?

תשובה:

שמיעת רעשים או שיבוש בשמיעה עקב רעשים יכול לים להיות מסיבות שונות, בעיקר עקב פגיעה בגזע המוח או במערכת הוסטיבולוכולכליארית, קרי המערכת האחראית על השמיעה ושיווי המשקל. זה יכול להיות תוצאה מפגיעה באזן ואז צריך יעוץ רופא א.א.ג. או שיש פגיעה מרכזית כמו שלעתים זה קורה עקב פגיעה בגזע המוח בטרשת נפוצה. לרב בעיית הרעשים מלווה באי נוחות, עצבנות, חוסר ריכוז ופגיעה באורח חיים. במידה וזה מיוחס להתקף של הטרשת אז כמובן יש לטפל בהתקף כמו בכל גל אחר של המחלה. במידה וזה ממשיך להציק גם בחלוף הגל או שזה חלק ממחלה מתקדמת אז יש לפנות לקבל טיפולים תומכים שלרב מסתמכים על תרגילים טיפוליים שמיעתיים דרך מרפא בעיסוק או טיפולים פסיכולוגים ו/או התנהגותיים להעלאת סף הריגוש לרעש או התאמות אורח חיים להתגבר על הבעיה. יש מקרים בודדים שנדרש לטפל ע”י ניתוחים, אם כי לרב זה לא עוזר כשמדובר בפגיעה מרכזית כמו בטרשת נפוצה.

 שאלה 07 

שאלה בהקשר לחיסון, שמענו במהלך העדויות ב FDA

א. לא ידוע לכמה זמן החיסון עובד, לכמה זמן אהיה מחוסן?

ב. לא ידוע האם החיסון מחסן נגד הידבקות או נגד פיתוח מחלת קורונה קשה?

ג. היות שהחיסון אושר במתכונת “שעת חירום” האם עדיף לחכות לפחות 12-15 חודשים כדי שנדע, אנו חולי הטרשת הנפוצה האם כדאי להתחסן?

תשובה:

א. מכיוון שהחיסון פותח לאחרונה ועדיין לא התחילו לחסן בו במידה גורפת נצטרך להמתין על מנת לדעת לכמה זמן יהיה יעיל. בנוסף ידוע שוירוס הקורונה יכול לעבור מוטציות, לשנות את תכונותיו הביולוגיות והגנטיות ולכן יתכן שהחיסון הקיים לא יהיה יעיל ואף עלול לגרום להחמרה במידה וניתן נגד מוטציה חדשה. לכן בשיטת החיסון לוירוס הקורונה תהיה אפשרות לפתח חיסון חדש בצורה מהירה מאד למוטציה החדשה בדומה למה שקורה בחיסון לשפעת.

ב. ידוע שהחיסון הזה מונע מחלה של קורונה גם קשה וגם קלה. נכון, לא ידוע אם הוא מחסל את הוירוס מדרכי הנשימה, אך אחוז גבוה מהאוכלוסיה הכללית העולמית יתחסן, וזה רצוי, אז אין ספק שמידת ההדבקה תרד משמעותית וכך ניתן לעצור את המגפה הזאת.

ג. האישור אכן ניתן במתכונת שעת חירום אך זה עבר בדיקות מדוקדקות ולא נעשו הקלות ע”י ה FDA. ההמלצה היא כן שהאוכלוסיה הכללית תתחסין וככל שיתחסנו יותר ככל שתהיה שליטה משמעותית יותר במגיפה. כפי שצוין בתשובה לשאלה 31 לעיל, לא נכללו חולים עם טרשת נפוצה במחקרים שנעשו עד כה ולכן כל ההסברים שניתנו לעיל מסתמכים על מידע רפואי הגיוני ולא על מחקרים שבוצעו. כדאי להמתין לפרסום נירות עמדה עולמיים כולל בארץ ע”י הועדה המייעצת לאגודת טרשת נפוצה בקשר לחיסון.