טרשת נפוצה: טיפולים ביולוגיים חדשים והצורך להשתחרר מהשמרנות של מתן תרופות הדרגתי
מאת ד”ר שאהין ראדי, מנהל המחלקה הנוירולוגית, מרצה קליני בכיר ואחראי תחום נוירולוגיה בפקולטה לרפואה של אוניברסיטת בר אילן בגליל
יש חשיבות אדירה לכניסתם של טיפולים חדשים לסל שירותי הבריאות כדי שנוכל לעזור ובצורה משמעותית לחולים הזקוקים להם, למשפחות ולקרובים הנפגעים כולם מהנכות הנגרמת מטרשת נפוצה.
טרשת נפוצה היא מחלה אוטואימונית שבה המערכת החיסונית פוגעת בתאי עצב במערכת העצבים המרכזית ויוצרת בה אזורים דמויי צלקת הפוגעים בתפקודה התקין.
יש שני מרכיבים מרכזיים חשובים במחלת הטרשת הנפוצה: תהליך דלקתי אוטואימוני ותהליך ניווני מזדחל. במרבית המקרים, התהליך הדלקתי מתרחש בגלים כאשר הגוף מנסה להתמודד עם הפעילות הדלקתית בזמן התהליך החריף והטיפול מתרכז בקיצור הגלים עצמם וגם בהפחתת תדירותם על ידי טיפול בהפוגות. לעומת זאת, התהליך הניווני פועל במקביל, ככל הנראה כבר משלבים מוקדמים של המחלה. ההצלחות הרפואיות במישור הזה הן מעטות ועם זאת, היום ידוע שמניעת התהליך הדלקתי משפיעה ישירות על התקדמות התהליכים הניווניים ולכן יכולה להפחית הנזקים הנוירולוגיים המצטברים לצד התהליכים הניווניים.
המחלה מופיעה לרוב באנשים צעירים (שיא ההופעה בגיל 29-30) ומאחר שהיא מלווה את האנשים לאורך כל החיים, יש חשיבות עליונה לטיפול יעיל. למעשה, המחלה מגיעה בשיא החיים מבחינת משפחה, קריירה ותוכניות ולכן הנכות הנגרמת בשל המחלה פוגעת קשות באדם, במשפחתו ובחברה. מטרתם של חוקרים ורופאים בתחום היא למגר את המחלה באופן טוטאלי ולהוביל למצב של נכות מינימלית למקסימום חולים.
הבנת היבטים אלה הובילה בעשורים האחרונים למחקרים רבים בתחום. בתחילה הופיעו תרופות שהתעסקו בעיקר באינטפרון ביטא ובקופקסון. תרופות אלו הגיעו ליכולת לא רעה של מניעה של עד כשליש מההתקפים השנתיים והראו פרופיל בטיחות שפיר אך עם הזמן נוכחנו שהן לא עושות את כל העבודה, בין היתר בגלל הגיל הצעיר והנכות המצטברת. מסיבה זו עלה הצורך העז לפתח טיפולים פוטנטיים יותר, גם אם הם כרוכים בסיכונים מסוימים.
טיפולים ביולוגיים חדשים
כיוון שמדובר במחלה אימונית בעיקרה, הרבה מהמחקרים התמקדו בתרופות שעובדות על המערכת האימונית. הניסיונות התמקדו בתרופות שמשפיעות על הגעת תאי מערכת החיסון לאיברי המטרה של המחלה, אופן שחרור חומרים שונים מהתאים החיסוניים, ומחקרים ביולוגיים שעסקו בסמנים הנמצאים על התאים ובדרך לנטרל את פעילותם.
בתחילה, הכיוון היה תאי T אבל בהמשך הובנה החשיבות של תאי B בתהליכי המחלה והפגיעה העצבית. כתוצאה מהבנה זו כבר לפני שני עשורים, החלו לפתח תרופות המכוונות גם לתאי ה-B.
במרכז הטיפולים החדשים נמצאות תרופות המבוססות על נוגדנים מונוקלונלים כנגד CD20. לדוגמה, נוגדן הנקשר באופן סלקטיבי לאפיטפים חוץ תאיים של הלולאה הגדולה והקטנה של מולקולת CD20 שנמצאת על גבי הממברנה של תאי B. קישור מסוג זה מוביל לתהליכים ציטוטוקסים תלויי מערכת המשלים CDC ולתגובה ציטוטוקסית תלוית נוגדני ADCC המובילה לפירוק תאי B.
טיפול ביולוגי זה מתמקד במנגנונים ספציפיים ובכך מאפשר טיפול עם תופעות לוואי מופחתות. יתרון משמעותי נוסף של הטיפול הביולוגי החדש הוא אופן נטילת התרופה שכעת יכולה להילקח אחת לחודש ובמתן תת עורי שאותו יכול לבצע המטופל בביתו. יש גם תרופות חדשות שניתנות גם באופן של אינדוקציה (כמו חיסון).
חשיבות הכנסת הטיפולים החדשים לסל
הדבר החשוב ביותר בכל הטיפולים הללו היא מידת המיגור של המחלה – כלומר היעילות. פיתוח תרופות הוא תהליך יקר המצריך ממון רב אך אם בכך אנו מצליחים למנוע את הפיכתה של אוכלוסייה צעירה לאוכלוסיית נכים, אזי יש כאן גם השפעה בריאותית וכלכלית משמעותית בפרספקטיבה לאומית רחבה.
קיימת חשיבות גדולה להתחיל להשתמש בטיפולים מניעתיים יעילים בשלב מוקדם ולא להסתכל רק על נקודות ספציפיות ומבודדות של לקויות נוירולוגיות או ממצאים הדמיתים. בעבר היו הרבה חלוקות שונות של טרשת נפוצה. חלוקות אלו משרתות בעיקר את הקלינאים והחוקרים לשפה משותפת, כאשר מה שבאמת חשוב לדבר עליו בהקשר הנוכחי זה האם המחלה פעילה או לא.
בין אם זה התקדמות מזדחלת או התקדמות שמותירה נזקים נוירולוגיים, יש לתת טיפול יעיל ופוטנטי באופן שמונע את המחלה בשלביה המוקדמים ביותר, טרם נגרמה נכות לחולה. זאת, על אחת כמה וכמה כאשר היום אנחנו יודעים באופן מובהק שנגרמת פגיעה בלתי הפיכה עוד בשלביה המוקדמים של המחלה.
צריך להשתחרר מההסתכלות הצרה של עליית מדרגה בתרופות – להתחיל בתרופות קלות ולעבור לתרופות מדויקות ויעילות יותר, ולעשות הפוך: להתחיל בטיפולים הכבדים יותר מוקדם ככל שניתן. כמובן, יש להתאים טיפול ולהתייחס לכל חולה לגופו אבל לא צריך לתת לשמרנות בטיפול לסכן חולים רבים בנזקים לטווח ארוך ובנכות.
היום יש לנו הצלחות לא מעטות בהחלת והתאמת טיפולים כבדים בשלבים המוקדמים של המחלה. אמנם אין לנו סמן ביולוגי חד משמעי אבל יש לנו תשלובות של סימנים הדמיתים ומעבדתיים שיכולים לעזור לנו להבין מי מהחולים בסיכון עתידי ובהתאם לבחור בטיפולים אגרסיביים יותר.
הצלחות הטיפולים החדשים
יש לציין כי במחקרים שפורסמו לאחרונה המשווים את הטיפול החדש המכוון ל-CD20 בתאי B לפלצבו ואף לתרופות סטנדרטיות, הושגה יעילות קלינית גבוהה מאוד בשימוש בתרופות אלו.
במחקרים אלה נצפתה יעילות קלינית לאורך זמן עם ירידה משמעותית ומובהקת ברמת ההתקפים השנתית ובהתקדמות המחלה לאורך זמן. במקרים מסוימים היה גם שיפור במוגבלויות ובלקויות שכבר התפתחו אצל החולים כתוצאה מהמחלה. מדדי פעילות המחלה גם ברמת ההדמיה הראו הן מניעה של הופעת נזקים חדשים והן הפחתה של מידת האטרופיה המוחית בצורה משמעותית של בין 30%-50%. אלה הם ממצאים משמעותיים מאוד שיכולים להוביל חולה למצב שהוא חופשי מהתקפים עם שיפור במדדי הדימות והמעבדה.
כמו בכל טיפול יש תופעות לוואי וסיכונים מסוימים אבל אנחנו יודעים להיות זהירים ועם יד על הדופק כדי לעצור בזמן את הטיפול. למעשה, בתרופה החדשה שעובדת על קבוצת תאי B, מידת תופעות הלוואי היא די זניחה ותופעות הלוואי בתרופות המכוונות ל-20CD הן נסבלות ומעטות.
אצלי במרפאה יש מספר סיפורי הצלחה עם טיפולים אלה. חולים שהראו מחלה פעילה תחת טיפולים קודמים השתפרו משמעותית לאחר השתתפות במחקר עם התרופה הביולוגית מהדור החדש. במספר מקרים ההידרדרות של החולים נעצרה כליל והם חזרו לעבוד ולתפקד וזה דבר מדהים ומרגש.
יש חשיבות אדירה לכניסתם של טיפולים חדשים אלה לסל שירותי הבריאות כדי שנוכל לעזור ובצורה משמעותית לחולים הזקוקים להם, למשפחות ולקרובים הנפגעים כולם מהנכות הנגרמת מטרשת נפוצה ושאינם מקבלים מענה מספק מהתרופות הקיימות כיום.
Image: Julia Koblitz – Unsplash
