אני הח"מ

ת.ז.

מאשר/ת לאגודה הישראלית לטרשת נפוצה ולנציגיה להעביר את מכתבי + כל הצרופות עם פרטי האישיים לרשויות המדינה ולגורמים השונים במשרדים השונים לרבות המוסד לביטוח לאומי, משרד הבריאות, משרד התחבורה והרישוי, משרד הרווחה, לשכות הרווחה, משרד השיכון, משרד הפנים,הועדה ההומניטרית, רשות האוכלוסין וההגירה, עיריות, מועצות אזוריות, חברות סלולר, קופות החולים ו/או לגורמים נוספים ועוד כדי לקבל תשובה לבעיות הקשורות
ל:

בכבוד רב,

ת.ז.

* תאריך

*חתימה