סקירה

אנשים רבים הלוקים בטרשת נפוצה מודאגים לגבי בטיחותם של חיסונים שגרתיים וחיסונים הנדרשים לצורך נסיעות למדינות אחרות. באופן עקרוני, מומלץ כי אנשים הלוקים בטרשת נפוצה יקבלו חיסונים על פי לוח הזמנים הסטנדרטי לחיסונים.

המלצות כלליות

מומחים מן האקדמיה לנוירולוגיה (Academy of Neurology (AAN)) סקרו את הראיות המדעיות הזמינות הנוגעות לזיהומים והשימוש בחיסונים בטרשת נפוצה וכתבו את המלצותיהם במסמך: קווים מנחים לפרקטיקה מעשית: זיהומים וחיסונים המשמשים בטרשת נפוצה (Practice Guideline: Infections and Vaccine use in Multiple Sclerosis) המסרים העיקריים מן הקוויים המנחים כוללים:

• מניעת זיהומים באמצעות חיסון מהווה חלק מהותי מטיפול רפואי עבור אנשים עם טרשת נפוצה.
• אנשים עם טרשת נפוצה צריכים לקבל חיסונים לפי הקווים המנחים לשגרת חיסונים הרגילה.
• לפני קבלת חיסון כלשהו, עליך לשוחח עם ספק השירותים הרפואיים שלך לגבי תרופות הטרשת הנפוצה שאתה נוטל.

שיקולים מיוחדים

• אנשים החווים נסיגה משמעותית המשפיעה על יכולתם לבצע את פעילויות התפקוד היומיומיות צריכים לדחות את ביצוע החיסונים עד 4 – 6 שבועות מתחילת הופעת ההתדרדרות.
• חיסונים שאינם פעילים נחשבים באופן כללי כבטוחים עבור אנשים עם טרשת נפוצה, כולל כאלה הנוטלים תרופת אינטרפרון: (Avonex®, Betaseron®, Extavia®, Plegridy®, Rebif®, Aubagio®, Copaxone®, Gilenya®, Glatopa®, Lemtrada®, Novantrone®, Tecfidera®, Tysabri®).
• חיסונים חיים וחיסונים חיים מוחלשים אינם מומלצים באופן כללי עבור אנשים עם טרשת נפוצה.
• אנשים המקבלים טיפולים המדכאים את המערכת החיסונית, כגון: Cytoxan®, Imuran®, Novantrone®, Rheumatrex® ו/או טיפול קבוע בקורטיקוסטרואידים צריכים להתייעץ עם הנוירולוג שלהם לפני שהם מקבלים חיסון כלשהו עם נגיף חי ופעיל.
• אין לקבל חיסון עם נגיף פעיל במידה ואתה אדם המקבל משטר טיפול ב- ®Lemtrada.
• יש לקבל את כל החיסונים הנדרשים עם נגיפים מומתים ונגיפים חיים מוחלשים לפחות 4 שבועות לפני שהמטופל מתחיל טיפול ב- ®Ocrevus. ואין לקבל כל חיסונים עם נגיפים חיים מוחלשים או נגיפים חיים במהלך הטיפול או לאחריו עד אשר הרופא שלך יאמר לך כי המערכת החיסונית שלך כבר אינה מוחלשת. ככל האפשר על האדם לקבל כל חיסון שאינו מכיל נגיפים חיים לפחות שבועיים לפני תחילת הטיפול ב- Ocrevus. במידה ואתה מבקש לקבל חיסון כלשהו המכיל נגיפים מומתים (לא פעילים), כולל חיסונים עונתיים נגד שפעת, בעודך נמצא בטיפול של Ocrevus, דבר על כך עם נותן השירותים הרפואיים שלך. אם את אשה הרה או מתכננת להרות לאחר קבלת Ocrevus, דברי עם נותן השירותים הרפואיים שלך על חיסונים לתינוק, מאחר וייתכן כי יהיה צורך בנקיטת אמצעי זהירות מסוימים.
• עליך להימנע מקבלת חיסונים חיים במהל טיפול ב- ®Mayzent. יש להפסיק את הטיפול ב- ®Mayzent למשך שבוע אחד לפני קבלת החיסון החי וניתן לחדשו 4 שבועות לאחר קבלת החיסון החי. במידה ותקבל חיסון חי אתה עלול ללקות במחלה שאותה החיסון מבקש למנוע. חיסונים עלולים שלא לפעול היטב כאשר הם ניתנים במהלך הטיפול ב- ®Mayzent.
• אין לקבל חיסונים חיים או חיים מוחלשים בפרק הזמן של 6–4 שבועות לפני תחילתו של טיפול ב- ®Mavenclad, לא תוכל לקבל את החיסונים האלה במהלך תקופת הטיפול שלך ב- ®Mavenclad עד אשר ספק שירותי הבריאות שלך יאמר לך שהמערכת החיסונית שלך כבר אינה מוחלשת.
• מומחים בתחום הטרשת הנפוצה אינם מסכימים ביניהם לגבי הסיכון אליו נחשף אדם עם טרשת נפוצה שבן משפחה קרוב אליו מקבל חיסון המכיל נגיף חי. על המשפחה לדון בשאלה זו עם הנוירולוג בשאלה איך לנהל את הסיטואציה הזאת בצורה הטובה ביותר.

מידע על חיסונים מסוימים

חיסון שפעת עונתי 2019 – 2020

התרכובת של חיסון שפעת (U.Sl influenza) נסקרת בכל שנה על ידי המרכזים לבקרת תחלואה ומעודכנים על מנת להתאים לנגיפים המתפשטים באותה תקופה.

• חיסון שנתי שגרתי נגד שפעת (שפעת עונתית) מומלץ על ידי ה- CDC עבור כל אדם מגיל 6 חודשים ומעלה שאין לו סיבה מסוימת שבגללה אינו יכול לקבל את החיסון. ה- AAN ממליץ כי אנשים עם טרשת נפוצה יקבלו את החיסון השנתי שלהם נגד שפעת אלא אם כן קיימת סיבה ספציפית מדוע אינם יכולים לקבל אותו.
• חיסון השפעת בתרסיס (FluMist (nasal spray)) הנו חיסון המכיל נגיף חי. ה- AAN ממליץ נגד חיסון זה עבור אנשים עם טרשת נפוצה הנוטלים כעת טיפולים משני מחלה (disease modifying therapy (DMT)). עבור מספר טיפולים משני מחלה קיימות גם מגבלות של ראשות המזון והתרופות האמריקאית (FDA) הנוגעות לתזמון של חיסונים חיים לאחר הפסקת טיפולים משני מחלה של טרשת נפוצה. שוחח על הסיכונים, היתרונות והתזמון המתאים עם ספק שירותי הטיפול בטרשת נפוצה שלך.
• במידה ואתה חווה החמרה במחלה, דון בנושא התזמון של חיסון נגד שפעת שלך עם ספק שירותי הטיפול בטרשת נפוצה שלך. ה- ANN ממליץ להמתין עד שההחמרה מסתיימת לפני קבלת חיסון כלשהו.
• חיסון נגד שפעת במינון גבוה של נגיפים לא פעילים (Fluzone High-Dose) זמין כעת עבור אנשים מגיל 65 ומעלה. ה- CDC לא הודיע על כל העדפה שהיא הנוגעת לחיסונם של אנשים מגיל 65 ומעלה. החיסון במינון הגבוה טרם נבדק בניסוי על אנשים עם טרשת נפוצה בכל גיל שהוא.

חיסון נגד צהבת B

• החיסון נגד צהבת מסוג B הנו מומלץ לילדים, מתבגרים ומבוגרים הנמצאים בקבוצת הסיכון ללקות במחלה זו העלולה להיות מחלה מסכנת חיים. לתשומת לבך: דיווח על גידול במספר מקרי הטרשת הנפוצה בצרפת בעקבות חיסון נגד צהבת מסוג B אשר הפחיד אנשים רבים ומנע מהם להתחסן בחיסון זה. ואולם, דוחות אלה התבלבלו בין יחסים של לוחות זמנים (אבחנה של טרשת נפוצה לאחר קבלת החיסון) לבין יחסים של סיבה ומסובב (החיסון גורם לטרשת נפוצה). מומחי טרשת נפוצה מסכימים כי החיסון אינו גורם להופעתה של טרשת נפוצה. צהבת מסוג B היא מחלה חמורה אותה ניתן למנוע בצורה בטוחה על ידי שימוש בחיסון נגד צהבת מסוג B.
• יחידים הנמצאים בסיכון כוללים כאלה העובדים בעבודה בה מעורב מגע עם דם אנושי, אלה החולים בסוכרת ואלה מתחת לגיל 60 שנה המקיימים יחסי מין או חיים בבית בו חי אדם החולה בזיהום ויראלי של צהבת מסוג B, וכאלה המקיימים יחסי מין עם יותר משותף אחד. בנוסף, מומלץ גם כי אנשים החיים או נוסעים אל מחוץ למדינה לתקופה העולה על 6 חודשים בכל שנה יקבלו גם הם חיסון זה.
• בשנת 2002 המוסד לרפואה של האקדמיה הלאומית למדעים (National Academy of Sciences’ Institute of Medicine (IOM) ) קבע כי אין קשר בין חיסון נגד צהבת מסוג B לבין הופעתה של טרשת נפוצה. סקירה שיטתית שנערכה של בטיחות חיסונים בטרשת נפוצה בשנת 2017 הגיעה למסקנה כי חיסון נגד צהבת מסוג B אינו מגביר את הסיכון של כל אדם לפתח טרשת נפוצה.

חיסון נגד נגיף פפילומה אנושי Human papillomavirus vaccine (Gardasil®)

• חיסון זה מיודע למנוע את הופעתם של מספר סוגים של HPV (HPV 6, 11, 16, ו/או 18) שנמצאו קשורים עם סרטן צוואר הרחם, דיספלזיה של צוואר הרחם, דיספלזיה וולוולרית או ואגינלית והצרות קונדילומה בילדות ובנשים בגילאים שבין 9 ל- 26.
• בדיווח מחקר אחד, וולדמן ואחרים (Waldemann et al., 2009) מתארים את תחילתה של דלקת מפושטת חריפה של המוח וחוט השידרה בעקבות חיסון שני ב- Gardasil, ואילו סאטון ואחרים (Sutton et al. (2009) ) מדווחים על חמישה מטופלים שהציגו תסמונת דה-מיאליניזציה רב מוקדית או לא טיפוסית בתוך 21 ימים מזריקת החיסון השניה או השלישית שלהם (אשר שלושה מתוכם הציגו בעבר אירועים מופרדים קלינית של אי תפקוד נוירולוגי). ואולם מחקר רב משתתפים שנערך לאחרונה של מטופלים הרשומים בדנמרק ובשוודיה (ראה להלן) מצא כי אין סיכון מוגבר לפתח טרשת נפוצה בין למעלה מ- 800,000 איש אשר קבלו את החיסון הזה. יש להקדים לחיסון – Gardasil שיחה בין הרופא לבין המטופל לגבי היתרונות והחסרונות של חיסון זה.

חיסון נגד דלקת ריאות Pneumovax® 23 – PPSV23 ו- Prevnar® 13 – PCV13

• PVC13 מגן כנגד 13 סוגים של חיידקים הגורמים לדלקת ריאות, PPSV23 מגן כנגד 23 סוגים של חיידקי דלקת ריאות.
• מנה אחת של 13 PVD מומלצת עבור כל המבוגרים מגיל 65 ומעלה שלא קיבלו חיסון זה בעבר. מנה שנתית של 23PPSV צריכה להינתן לפחות אחת לשנה לאחר מכן.
• בני 65 ומבוגרים יותר שכבר קיבלו מנה אחת מן החיסון PPSV23 מנת ה- PCV13 צריכה להינתן לפחות שנה אחת לאחר קבלת המנה האחרונה שיותר של PPSV23.
• שני החיסונים האלה נגד דלקת ריאות הינם לא פעילים ובטוחים לשימוש על ידי אנשים עם טרשת נפוצה.
• על פי המלצות האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה בנושא חיסונים לאנשים עם טרשת נפוצה, יש לשקול חיסונים כנגד חיידקים הגורמים לדלקת ריאות באנשים עם תפקוד ריאתי מופחת, כולל גם כאלה המשתמשים בכסא גלגלים או מרותקים למיטתם באופן קבוע.

שלבקת חוגרת (®Shingrix)

• ה- CDC ממליץ על Shingrix שהוא חיסון שאינו חי למניעת התפרצות הוירוס הרפס זוסטר (שלבקת חוגרת) וסיבוכים קשורים. החיסון, הניתן בשתי מנות בהפרש של חודשיים עד 6 חודשים בינהם, מומלץ יותר מן החיסון ®Zostavax (שהוא החיסון שהיה מקובל קודם לכן עבור שלבקת חוגרת). Shingrix מומלץ עבור מבוגרים מגיל 50 ומעלה:
• בין אם היו להם בעבר אירועי התפרצות של הרפס זוסטר או עברו חיסון עם Zostavax
• כאלה שיש להם מחלה כרונית, אלא אם כן קיימת סיבה מסוימת מדוע יחיד מסוים אינו יכול לקבל את החיסון הזה.
• כאלה המקבלים חיסונים אחרים למבוגרים כגון חיסון נגד שפעת או חיסון נגד דלקת ריאות.
• לא נערכו מחקרים של Shingrix באנשים עם טרשת נפוצה. ואולם, בשני מחקרים קליניים עם Shingrix לא נמצא גידול במצבים רפואיים הקשורים למערכת החיסונית.
• ה-CDC קבע כי אדם מבוגר הנוטל מינון נמוך של טיפול המדכא את המערכת החיסונית שלו או אדם העומד להתחיל ליטול תרופה המדכאת את המערכת החיסונית יכול לקבל חיסון Shingrix. חשוב מאד לדון בנושא חיסון זה עם ספק שירותי הרפואה שלך המטפל בטרשת הנפוצה שלך ולוודא כי חיסון זה מתאים עבורך.

חיסון כנגד אבעבועות שחורות

• אף כי חיסון זה לא נבדק באנשים עם טרשת נפוצה, הרי שיש להפוך את החיסון לזמין עבור כל אדם עם טרשת נפוצה שנחשף לאבעבועות שחורות, מאחר והסיכון הכרוך באי חיסון הנו גדול מאד.

חיסון נגד וריצ’לה

• יש לשקול מתן חיסון זה לאנשים עם טרשת נפוצה שמעולם לא חלו באבעבועות רוח, או שקיים חוסר מידע קודם לגבי חיסון כזה והם שוקלים להתחיל טיפול בתרופה נגד טרשת נפוצה שיש לה את הפוטנציאל לדכא חיסון מתווך על ידי תאים – לדוגמה (Gilenya® (fingolimod ו- Lemtrada™ (alemtuzumab).
• יש ליטול את החיסון ששה שבועות לפני תחילת הטיפול בטרשת נפוצה.

מחקרים על בטיחות ויעילות של חיסונים אצל אנשים עם טרשת נפוצה

חלק מן החיסונים, אך לא כולם, עברו הערכה ליעילות ובטיחות של מתן אצל אנשים עם טרשת נפוצה:

• מחקר שנערך בנושא חיסונים אצל אנשים עם טרשת נפוצה ופורסם בשנת 2001 ב-New England Journal of Medicine מצא כי חיסונים כנגד טטנוס, צהבת מסוג B ושפעת לא נמצאו כמגבירים סיכון לטווח קצר של חזרת המחלה (מוכר גם בשם התקפים חוזרים או החמרות של המחלה) באנשים עם טרשת נפוצה.
• מחקר שנערך על ידי התכנית הלאומית לחיסונים של מרכזי בקרת המחלות (CDC) והתפרסם בשנת 2003 ב- Archives of Neurology מצא כי החיסון כנגד צהבת מסוג B, שפעת טטנוס, חצבת או אדמת לא הגביר את רמת הסיכון לפתח טרשת נפוצה או דלקת של עצב הראיה (המהווה לעיתים קרובות את הסימן הראשון להופעתה של טרשת נפוצה).
• מחקר קטן שנערך ללא סמיות ופורסם ב- Archives of Neurology בשנת 2011 על אנשים עם טרשת נפוצה חוזרת/עיקשת אשר קבלו חיסון כנגד קדחת צהובה לפני נסיעה, מצא הגברה מובהקת בסיכון להתקפי טרשת נפוצה במהלך 6 השבועות הראשונים לאחר קבלת החיסון בהשוואה לשנתיים הבאות לאחר מכן בהן היה מעקב אחר מטופלים אלה. עבור אנשים עם טרשת נפוצה החייבים לנסוע לאזורים בהם נפוצה הקדחת הצהובה יש לשקול בזהירות את הסיכון הכרוך בהתקפי טרשת נפוצה לעומת הסבירות החשיפה לקדחת צהובה – שהיא באופן פוטנציאלי מחלה העלולה לגרום למוות.
• מחקר של כמעט ארבעה מיליון נערות ונשים שזוהו במאגרי המטופלים בדנמרק ושוודיה אשר פורסם ב-Journal of the American Medical Association, לא מצא כי קיימת עליה בהתפתחות טרשת נפוצה בין למעלה מ- 800,000 אשר קבלו חיסון מרובע נגד וירוס הפפילומה (®Gardasil) שמטרתו היא להגן מפני סרטן צוואר הרחם.
• סקירת נתונים מן הרשומה הרפואית האלקטרונית המלאה של ארגון הבריאות קייזר פרמננטה דרום קליפורניה (Kaiser Permanente Southern California) שפורסם ב- JAMA Neurology לא מצא קשר ארוך טווח בין חיסונים וטרשת נפוצה או עם כל מחלה נרכשת אחרת הפוגעת במיאלין של מערכת העצבים המרכזית.

מחקרים על חיסונים בטיפולים ספציפיים משני מחלה

• מחקר בסמיות, אקראי, רב מרכזי, בבקרת אינבו שפורסם ב- Neurology בשנת 2015, ביצע הערכה של יעילות החיסון נגד שפעת במטופלים שקבלו fingolimod. החוקרים מצאו כי מרבית המטופלים עם טרשת נפוצה שטופלו ב- fingolimod היו מסוגלים להגיב חיסונית אל החיסון, ומרביתם עמדו בקריטריונים המצביעים על הגנה סרולוגית. ואולם, שיעור התגובה היה נמוך יותר בהשוואה למטופלים שטופלו באינבו. בסך הכל, חלה ירידה מסוימת בתגובה החיסונית הנוצרת כתגובה לחיסון בין המטופלים המטופלים ב- fingolimod.
• במחקר שפורסם ב- Neurology בשנת 2013 נחקרה ההשפעה של teriflunomide על היעילות והבטיחות של חיסון נגד שפעת ונמצא כי המטופלים ב- teriflunomide הצליחו בדרך כלל להגיב תגובה חיסונית אפקטיבית לחיסוני שפעת עונתיים. החוקרים הגיעו למסקנה כי teriflunomide באופן כללי אינו משפיע לרעה על יכולתם של חולי טרשת נפוצה ליצור תגובה חיסונית לחיסון נגד שפעת.
• במחקר מקרה מבוקר קטן שהתפרסם ב- Neurology בשנת 2013 נאמדה רמת היכולת החיסונית של מטופלים לאחר טיפול ב- alemtuzumab על יד מדידת התגובה הנוגדנית למספר חיסונים לפני ואחרי הטיפול. החוקרים הגיעו למסקנה כי הנוגדנים בסרום נגד וירוסים נפוצים נותרו ברמה הניתנת לגילוי גם לאחר הטיפול ונשתמרה היכולת להגיב תגובה חיסונית כנגד אנטיגנים חדשים לאחר הטיפול ב- alemtuzumab.
• במחקר קטן שהתפרסם ב- Neurology, Neuroimmunology and Neuroinflammation בשנת 2016, אשר השווה בין אנשים העוברים טיפול ב- daclizumab עם קבוצת ביקורת שכללה אנשים בריאים ואנשים עם טרשת נפוצה שאינם מטופלים ב- daclizumab לא נמצא כל הבדל ביכולתן של שתי הקבוצות להגיב תגובה חיסונית תקינה לאחר חיסון נגד שפעת.