ד“ר זמירה אופיר –

מנהל מרפאת טרשת נפוצה ונוירו–אימונולוגיה,

המרכז הרפואי הלל יפה.

שאלות/תשובות – ד“ר אופיר זמירה

1. שאלה: הרופא המליץ לי על זפוסיה –אשמח לקבל פרטים על הטיפול ויתרונותיו?

תשובה: זפוסיה או בשמה הגנרי אוזנימוד, הינה תרופה מהדור החדש של נוגדי S1P, בשונה מהתרופה הוותיקה גילניה (פינגולימוד) אוזנימוד הינה תרופה יותר סלקטבית, כלומר מכוונת בעיקר לקולטנים של תאי מערכת החיסון ופחות לקולטנים המצויים ברקמות אחרות. באופן הזה פרופיל ת.ל הלוואי שלה נוח יותר מאשר הדור הישן של התרופות מאותה קבוצה והיא דורשת פחות בדיקות מקדימות. מבחינת יעילות התרופה מחקרים (SUNBEAM) מראים יעילות טובה ביחס לתרופות פלטפורמה כמו אינטרפרונים, הן מבחינת מספר ההתקפים והן מבחינת האטרופיה המוחית והקוגניציה. בנוסף לזפוסיה יתרון מוכח במטופלים עם תחלואה כפולה במחלת מעי דלקתית וטרשת נפוצה.

2. שאלה: האם יש טיפול תרופתי שעוזר גם לבעיות קוגניטיביות? האם יש מחקרים תומכים?

תשובה: ירידה קוגניטיבית הינה תהליך שכיח בטרשת נפוצה (בין 40-70% מהמטופלים לוקים בירידה קוגניטיבית). כבר מהשלבים הראשונים של המחלה ניתן לזהות פגיעה קוגניטיבית. ככלל מחקרים מראים שככל שנתחיל טיפול מוקדם יותר במהלך המחלה ונבחר בטיפול ביעילות גבוהה יותר נוכל להפחית את התפתחות הנכות לרבות הפגיעה הקוגניטיבית. מבחינת תרופות ספציפיות שנבחנו במחקרים לאורך השנים יש נתונים על מספר תרופות בהן הזפוסיה: במחקר ה-DAYBREAK הראה ש-34% מהמטופלים הצליחו לשמר את היכולות הקוגניטיביות ו-43% אף שיפרו את היכולת (נמדד במבחן הבודק את מהירות העיבוד SDMT), מייזנט (סיפונימוד) מחקר EXPAND הראה נתונים של הצלחה בשימור הקוגניציה(נמדד במבחן הבודק את מהירות העיבוד SDMT), מייבנקלד (קלדריבין) במחקר ה-CLARITY הצליח להראות יציבות קוגניטיבית לאורך תקופת המעקב, קסימפטה (אופטומומב ) במחקר שפורסם ב– -EAN ע“י לודוויג קאפוס ב-2022 הראה יכולת של התרופה לשפר יכולות קוגניטיביות בהשוואה לתרופה ביעילות נמוכה מסוג טריפלונומיד.

3. שאלה: האם יש טיפול תרופתי מסוים שהוא “לכל החיים“?

תשובה: לא ברורה מה הכוונה בשאלה טיפול לכל החיים. ישנן תרופות לטיפול בטרשת נפוצה הפועלות במנגנון של “רקונסטיטוציה” כלומר גורמות לדיכוי חיסוני משמעותי המביא ליצירה מחודשת של תאי חיסון, בפעולה זו לעיתים התרופות הללו מייצרות סוג של אתחול מחדש למערכת למצב שהוא פחות דלקתי. באופן הזה תרופות הנמנות על קבוצה זו במקרים מסוימים יכולות להוות טיפול חד פעמי שאין צורך להמשיכו (תרופות הנמנות על קבוצה זו הן: קלדריבין ,אלמטוזומאב, השתלת מח עצם).

ככלל עד היום אין קונצנזוס לגבי הפסקת טיפול בטרשת נפוצה, האם להפסיק ואם כן אז מתי ובאילו תנאים. האם מטופל שמחלתו מוגדרת כ-NEDA (הכוונה שאין כלל עדות לפעילות מחלה אצלו) במשך מספר שנים יכול להפסיק טיפול? השאלה עולה ביתר שאת בגיל המבוגר, שכן אז ממילא פעילות מערכת החיסון יורדת ואנו חשופים יותר לזיהומים, כך שאם נדכא עוד את המערכת יתכן שהסיכון יגבר על התועלת בטיפול. בשנים אלו מתנהלים מחקרי אורך פרוספקטיביים המנסים לבחון את השאלה הזו. מחקר שכזה פורסם לאחרונה בעיתון Lancet Neurology “DISCOMS”. המחקר בדק אוכלוסיית מטופלים אשר חופשיים מהתקפים או פעילות רדיולוגית מזה חמש שנים וכולם מעל גיל 55, בזרוע אחת הופסק הטיפול ובזרוע השנייה הטיפול הומשך. בסוף התקופה השוו בין הזרועות של המחקר אך לא הצליחו להראות האם יש יתרון מובהק, בהמשך טיפול לעומת הפסקת טיפול. המחקר הראה שהמשך טיפול מחד מסכן בת.ל אך במידה מסוימת מפחית פעילות בעיקר רדיולוגית. בסופו של דבר ההמלצה היא לבחון כל מקרה לגופו ולהחליט בהתאם למטופל הספציפי.

4. שאלה: קיבלתי את התרופה מייבנקלאד לפני ארבע שנים והייתי ממש מרוצה – הבדיקות יציבות.
הרופאה שלי רוצה שאקבל מנה נוספת – מה הניסיון שלכם עם זה ואיזה בדיקות מומלץ לעשות לפני?

תשובה: מדובר בשאלה לא פשוטה, היות וקשה לחזות מראש מי מהמטופלים בעת הפסקת טיפול יחמיר שוב. כאמור בתשובה לשאלה הקודמת , ישנן תרופות לטיפול בטרשת נפוצה הפועלות במנגנון של “רקונסטיטוציה” כלומר גורמות לדיכוי חיסוני משמעותי המביא ליצירה מחודשת של תאי חיסון, בפעולה זו לעיתים התרופות הללו מייצרות סוג של אתחול מחדש למערכת למצב שהוא פחות דלקתי. באופן הזה תרופות הנמנות על קבוצה זו במקרים מסוימים יכולות להוות טיפול חד פעמי שאין צורך להמשיכו (תרופות הנמנות על קבוצה זו (קלדריבין,אלמטוזומאב , השתלת מח עצם). על פי השקפתי היות ומייבנקלד (קלדריבין) נמנה על טיפולי הרקונסטיטוציה במהותו הוא מהווה אפשרות אסטרטגיית יציאה מטיפול, ואכן יש לי מספר מטופלים שלא קיבלו קורס טיפולי הוסף מעבר לטיפול הראשון, אך יש לבחון כל מקרה לגופו. נשאלת השאלה מדוע הרופאה המטפלת שלך רוצה להמשיך את הטיפול האם היא מזהה דינמיקה במחלה שלא נמדדת ע” EDSS או MRI? בכל אופן ממליץ לדיין זאת עם הרופאה המטפלת. מבחינת בדיקות מקדימות לפני טיפול מדובר באותן הבדיקות שנלקחו בפעם הראשונה לפני הטיפול (סרולוגיות-HBV,HCV, HIV, VZV, בדיקת קוונטיפרון לשחפת, ספרית דם , כימיה כולל תפקודי כבד וכיליה, בדיקת שתן כללית ותרבית).

5. שאלה: למי מתאימה תרופת קיסימפטה? מה יתרונותיה ומהן תופעות הלוואי?

תשובה: קסימפטה או בשמה הגנרי אופטומומב, הינה תרופה מסוג ANTI-CD20 , הפועלת במנגנון דילול תאי דם לבנים מסוג B. בדומה לתרופות נוגדות CD20 מדור ישן יותר כמו האוקרליזומב וריטוקסימב. תרופה זו נחשבת כטיפול ביעילות גבוהה עבור חולים עם מחלה התקפית הפוגתית. קסימפטה הינה תכשיר חדש יחסית שנכנס לשוק ב-2021, עד כה המחקרים (ASCLEPIOS, ALITHIOS) מראים תוצאות טובות הן מבחינת מניעת התקפים, עיכוב התפתחות של נכות, הפחתה של פעילות רדיולוגית, פרופיל ת.ל נוח. היתרון של הטיפול בקסימפטה הוא באופן המתן התרופה ניתנת בהזרקה עצמית תת–עורית אחת לחודש, אינה מצריכה הגעה לקופ“ח/אשפוז יום על מנת לקבל את הטיפול, יתרון נוסף הדיכוי החיסוני שהתרופה מייצרת יכול להיות הפיך באופן מהיר יותר מהתרופות האחרות באותה קבוצה. פרופיל ת.ל הינו דומה לזה של התרופות האחרות באותה קבוצה: עליה בסיכון לזיהומים כגון דלקות בדרכי השתן, דלקות בדרכי הנשימה, שלבקת חוגרת.

6. שאלה: איך להתמודד עם תופעות לוואי של טיפול תרופתי?

תשובה: מדובר בשאלה מאוד רחבה, ככלל אופן ההתמודדות אם ת.ל של תרופות תלוי במספר גורמים, ביניהם סוג התרופה ,סוג תופעת הלוואי וחומרתה. ישנן תופעות לוואי המצריכות הפסקת טיפול והחלפה לטיפול אחר, ישנן תופעות לוואי אשר ניתן לפתור ע“י הקטנת מינון התרופה או ריווח הלקיחה שלה, ישנן תופעות שחולפות עם הזמן ואין צורך לטפל בהן. ניקח לדוגמא ת.ל שכיחה הקורית כתגובה לטיפול מדכא חיסון, לימפופניה (ירידה בספירת הלימפוציטים) – ההחלטה על טיפול בלימפופניה נגזרת מחומרת הירידה ומסוג התרופה המדוברת– ישנן תרופות שלימפופניה מתחת לערך של 0.5 מצריכה להפסיק טיפול בעוד שבתרופות מסוג אחר ניתן להמשיך עד ירידה של 0.2. במקרים של לימפופניה קשה נצטרך להחליף את התרופה לתרופה הפועל במנגנון אחר לאחר שספירת הדם הלבנה תתאזן. לכל שאלה ספציפית בנוגע לתופעות לוואי המתעוררות בזמן טיפול תרופתי, אני ממליץ לפנות לרופא המטפל וכך לקבל את המענה המיטבי לבעיה.

Photo: the-climate-reality-project-Hb6uWq0i4MI-unsplash