ד”ר גולן דניאל – מנהל המרפאה לטרשת נפוצה ולנוירו-אימונולוגיה, מגדלי נצרת, שירותי בריאות כללית.

סגן מנהל המחלקה הנוירולוגית,

מרכז רפואי כרמל, חיפה. מרצה קליני בפקולטה לרפואה בטכניון ,חיפה.

חבר ועד במועצה הרפואית המייעצת באגודה הישראלית לטרשת נפוצה.

שאלות/תשובות – ד”ר דניאל גולן

1. שאלה: שמעתי שלזפוסיה יש השפעה על נפח המוח וכדאי לקחת אותה בשלבים מוקדמים של המחלה –

תוכל להרחיב על כך יותר?

תשובה: אובדן נפח המוח בטרשת נפוצה נובע בעיקר מהדלקת ברקמת המוח.

כל התרופות האימונולוגיות לטרשת נפוצה מפחיתות את הדלקת הזו .

לכן, לכל התרופות האימונולוגיות לטרשת נפוצה, לא רק לזפוסיה, יש השפעה מיטיבה על האטת קצב אובדן נפח המוח ואת כולן כדאי להתחיל מוקדם.

אכן, יש גם עדויות ליעילות דיפרנציאלית (שונה) של התרופות האימונולוגיות השונות גם במניעת הדלקת וגם במניעת אובדן נפח המוח – יש תרופות יעילות יותר מבחינה זו לעומת אחרות.

ומצד שני – יש גם עדויות להבדלים בתופעות הלוואי וברמת הסיכון והמורכבות של הטיפולים השונים – יש טיפולים בטוחים יותר ויש טיפולים בטוחים פחות.

לכן, יש חשיבות להתאמה אישית של עוצמת הטיפול לעוצמת המחלה של כל מטופל, על מנת להשיג בדיוק את האפקט הרצוי על הדלקת ועל מניעת אובדן נפח המוח המשני לה, מבלי להסתכן בתופעות לוואי שלא לצורך.

2. שאלה: מה אפשר לעשות כדי למנוע את הפגיעה הקוגניטיבית ככל הניתן?

תשובה: הפגיעה הקוגניטיבית בטרשת נפוצה נובעת בעיקר מתהליכי המחלה במוח – דלקתיים וניווניים. מתן טיפול אימונולוגי מותאם אישית, למניעת פעילות דלקתית הוא הנדבך הראשון והחשוב להפחית את הנזק לרקמת המוח ולשמר את התפקוד הקוגניטיבי.

נדבך נוסף הוא פעילות קוגניטיבית – עבודה אינטלקטואלית, לימוד שפה, תרגול קוגניטיבי עם תוכנות ייעודיות כל אלה הן דוגמאות לפעילות קוגניטיבית שמשמרת את התפקוד.

3. שאלה: אני בן 58 ומטופל כבר שנים באותו טיפול, הרופא שלי המליץ לי להפסיק טיפול ואני חושש מההשלכות –

מה מומלץ לעשות בגילי?

תשובה: אין מספיק מידע מדעי כדי לתת תשובה בטוחה ומבוססת ראיות לשאלה מתי בטוח להפסיק את הטיפול האימונולוגי בטרשת נפוצה.

ככל שהגיל מתקדם יותר, ככל שעברו יותר שנים בלי החמרה נוירולוגית ובלי פעילות ב MRI (נגעים חדשים / מואדרים / גדילה בקיימים), כך הסיכון נמוך יותר שפעילות מחלה תחזור אחרי הפסקת הטיפול.

יחד עם זאת הסיכון לעולם אינו אפס. כבר פגשתי ולא פעם אחת, בני 60-70 שהופיעו עם התקף טרשת נפוצה מלווה ב MRI פעיל , לרבות נגעים חדשים ומואדרים. נכון, שאילו מקרים יוצאים מן הכלל, אך הם קיימים.

לכן הגישה שלי, היא לא להפסיק את הטיפול כל עוד אין סיבה טובה להפסיקו – בדרך כלל בצורה של תופעות לוואי או תחלואה נלווית (מחלה אחרת מטרשת נפוצה שצצה ויכולה להיות בעייתית בשילוב עם הטיפול לטרשת). כשיש סיבה טובה להפסיק, אני חש בנוח לנסות להפסיק באנשים בני 70 ומעלה, עם מחלה לא פעילה קלינית ורדיולוגית לפחות 5 שנים.

במקרים אחרים, ניתן לשקול לתת טיפול עם התערבות עדינה יותר במערכת החיסון עם ההתקדמות בגיל והעליה בסיכון למחלות זיהומיות.

בכל מקרה של הפסקת טיפול או הפחתה בעוצמתו, יש לעקוב באופן הדוק קלינית ועם MRI אחר פעילות המחלה ולחדש את הטיפול אם יש סימנים להתחדשות פעילות מחלה.

4. שאלה: קיבלתי את התרופה מייבנקלאד לפני ארבע שנים והייתי ממש מרוצה– הבדיקות יציבות.
הרופאה שלי רוצה שאקבל מנה נוספת – מה הניסיון שלכם עם זה ואיזה בדיקות מומלץ לעשות לפני?

תשובה: במחקר הקליני שעל בסיסו אושר הטיפול במייבנקלד נמצא כי מינון של 3.5 מ“ג/קג (10 ימי טיפול בשנה הראשונה ו 10 ימי טיפול בשנה השנייה) יעילים יותר מפלצבו במניעת פעילות המחלה.

עוד נמצא שמתן מינונים נוספים של מייבנקלד בשנה השלישית והרביעית, לא הוסיפו יעילות מבחינת מניעת התקפים או מבחינת מניעת ההתקדמות של הנכות, בהשוואה למינון המקובל של 3.5 מ“ג/קג בשנתיים הראשונות. טיפול במינונים נוספים בשנה השלישית והרביעית היה כרוך בשיעורים גבוהים יותר של ספירת למפוציטים נמוכה.

מתן מינונים נוספים של מייבנקלד אחרי שחלפו 4 שנים, בהשוואה למתן טיפול אחר, או להמשך השגחה ללא טיפול – לא נבדק מחקרית, ולכן לא ניתן לתת תשובה מבוססת ראיות לשאלה זו.

אין התווית נגד למתן מנת מייבנקלד נוספת אחרי שחלפו 4 שנים. אישית, וזו דעה בלבד, שאינה מבוססת ראיות, אני מרגיש בנוח להציע מנה נוספת, אחת בלבד (10 ימי טיפול נוספים) לאנשים שהיו להם 4 שנים שקטות לחלוטין אחרי שקיבלו 3.5 מ“ג/קג בשנים 1+2, במקרה שפעילות המחלה חוזרת בשנה החמישית ואילך. אם המחלה נותרת לא פעילה אינני רואה את הסיבה להתערב.

5. שאלה: אני חולה כבר 30 שנה ונאמר לי ע“י הנוירולוג שאין משהו ל-SPMS –האם יש תרופה?

תשובה: טרשת פרוגרסיבית שניונית (SPMS) מוגדרת כשלב במחלה שבו יש התקדמות הדרגתית ואיטית של הנכות הנוירולוגית, ללא קשר להתקפים . וזאת לאחר תקופה בתחילת המחלה, שבה היו התקפים. אנחנו מחלקים את הטרשת הפרוגרסיבית השניות לפעילה (SPMS ACTIVE) ולא פעילה (SPMS INACTIVE). בטרשת פרוגרסיבית פעילה, בנוסף לאותה החמרה הדרגתית ואיטית בנכות יש מידי פעם התקף או שיש נגעים חדשים ב MRI או שיש גדילה בנגעים קיימים ב MRI.

בטרשת פרוגרסיבית שניונית (SPMS) בטאפרון וסיפונימוד (מייזנט) הראו יעילות מול פלצבו , אבל יש להבין שתת אנליזה מראה שמי שבעיקר מרוויח מהטיפולים האלה, הם אותם אנשים שעדין חווים התקפים או שיש להם עדין פעילות ב MRI או שהנכות שלהם מתקדמת מהר. לכן, ה FDA אישר את כל הטיפולים האימונולוגיים (ולא רק את מייזנט ובטאפרון) לשימוש בטרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית פעילה. אכן, התועלת צנועה.

אם המחלה אינה פעילה אבל הנכות מוסיפה להתקדם, עדין יש תועלת מסוימת גם מהתרופות האימונולוגיות הקיימות . ממחקר שנערך על בסיס מאגר הנתונים MS BASE עלה שקצב התקדמות הנכות היה איטי יותר בקרב אנשים שטופלו בתרופות הקיימות בהשוואה ללא מטופלים בכלל.

באותו מחקר נמצא שלא היה הבדל ביעילות בקרב אוכלוסייה זו (טרשת פרוגרסיבית לא פעילה) בין התרופות שמוגדרות “באפקטיביות גבוהה” כמו טיסברי ומיטוקסנטרון לבין התרופות שמוגדרות באפקטיביות בינונית כמו אינטרפרון ודימתיל פומארט.

זה לא מפתיע, כי מנגנוני המחלה בשלב זה פחות קשורים לתאי דלקת שעוברים מהדם אל המוח, ולכן הבדלי האפקטיביות במנגנון הזה אינם באים לידי ביטוי בשלב הפרוגרסיבי הלא פעיל (בניגוד להבדלי יעילות ברורים כאשר המחלה פעילה). מסיבה זו, צריך לקחת בחשבון היטב גם את שיקולי הבטיחות בבחירת טיפול אימונולוגי בשלב הפרוגרסיבי השניוני, שאינו פעיל.

אכן, מניעת התקדמות הנכות בקרב אנשים עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית שניונית מסוג INACTIVE מהווה צורך שהיום הוא ללא מענה מספיק, ואנו מקווים שתרופות חדשות שנמצאות בשלבי פיתוח שונים, יוכיחו יעילות ויבשילו לשימוש בעתיד הנראה לעין (כגון, BTK INHIBITORS, IBUDILAST, CLEMASTINE, MASITINIB).

6. שאלה: נוטלת 250 מ“ג ויאפקס + 5 מ“ג אריפליי – מעוניינת להפסיק לעשן.

האם אפשר להוסיף כדור אחד ביום של וולבוטרין (זייבן)?

תשובה: קיימת אינטראקציה בין התרופות שיכולה להחמיר את תופעות הלוואי של כל אחת מהן. במיוחד עולה הסיכון לפרכוסים. יש לשקול את הסיכונים אל מול התועלת באופן אינדיבידואלי ביחד עם הפסיכיאטר המטפל.

Photo: the-climate-reality-project-Hb6uWq0i4MI-unsplash