שאלות לד"ר שלמה פלכטר

מנהל היחידה לטרשת נפוצה, בי"ח אסף הרופא, צריפין

שאלות משנת 2010

מזה כ-9 שנים אני לוקחת רביף 22, שלוש פעמים בשבוע. לאחרונה, בכל יום שלוקחת את הזריקה אני מקבלת חום גבוה מה הסיבה ? והאם הפסקת לקיחת הזריקות לתקופה מסוימת תעזור?

הניסיון שהצטבר במהלך השנים עם הטיפול שבזריקות האינטרפרון (רביף, אוונקס ובטאפרון), מראה שתופעות שפעתיות, כגון אלו שאת חווה, עלולות להתלקח מחדש. תופעות אלו נובעות, קרוב לוודאי, על רקע התפתחות רגישות לטיפול; ניסיון להפחית במינון ונטילת אקמול, או נורופן, לפני ההזרקה ולאחריה, יכולה לעזור. במידה והתופעות נמשכות, הרופא המטפל ישקול שינוי בטיפול.


האם הכדור החדש שאמור להגיע בעוד כמה חודשים מתאים למצב התקפי הפוגתי? האם יש סיכונים או תופעות לוואי?

על פי החלטת ה- FDA התרופה אושרה לשימוש בסוג המחלה ההתקפית-הפוגתית. כבכל תרופה במהלך הניסויים, נצפו תופעות לואי שהמרכזיות הן: הפרעות בקצב הלב, בצקת של המקול (עיניים), זיהומים הרפתיים, נגעים עוריים.


האם התרופה החדשה של חברת GW הבריטית בשם סאטיבקס עשויה לעזור לכאב תחושתי ברגליים (כאב חזק)? מתי היא תכנס לסל התרופות בארץ? האם מישהו מקבל אותה בארץ?

סטיבקס הינה תרופה נגזרת מהקנביס. ידוע לי שהתרופה הוגשה לסל לשנת 2011. היום ניתן לקבל אישור לטיפול בקנביס רפואי גם לחולי טרשת נפוצה העומדים בתנאים מסויימים, ולאחר שנבדקו מסמכיהם על ידי הממונה מטעם משרד הבריאות.


אני מטופלת בבטאפרון ובבקלוסל 100 ליום . שאלתי מהו המינון המקסימלי לבקלוסל ליום, והאם האמפירה אמורה להחליף את הבקלוסל?

ניתן להגיע עם הבקלוסאל בכדורים גם למינון של כ- 150 מ"ג, בהתאם להחלטת הרופא המטפל. לחילופין, יש אפשרות ל"שתול" משאבת בקלופן, המזליפה בקלופן במהלך כל היממה. תרופת האמפירה נבדקה ואושרה לשימוש במצבים של הפרעות יציבה בעיקר. איני סבור שתחליף את הבקלוסאל, אך בהחלט עשויה לסייע לשיפור היציבה אצל חולים עם ספסטיות גבוהה.


קפיצות רבות ברגליים , כאבים בכפות הרגליים + תחושת נימול למרות טיפול בקנביס. מה ניתן לעשות? האם יכולת ההליכה היא מצב הפיך ובמה זה תלוי?

הייתי ממליץ לפנות לרופא המטפל ולהתייעץ, האם ניתן לשלב תרופות לכאב נוירופתי כמו: קרבאמאזפין, סימבלטה, ליריקה, גאבאפנטין ואמיטריפטילין. ניתן לשפר את יכולת ההליכה ע"י פיזיותרפיה והידרותרפיה, וכן ניתן לשלב תרופה חדשה שאושרה ע"י ה- FDA לשיפור ההליכה והיציבה, האמפירה, שעדיין לא רשומה בארץ, אך ניתן להשיגה בצורה פורמאלית, ויש קופות המממנות אותה באופן חלקי.


איך מוכיחים קשר סביבתי בין המחלה להתפרצותה? האם ניתן להוכיח קש"ס (קשר סיבתי) בין המחלה להתפרצותה לתנאי השירות הצבאי. המחלה התפרצה במהלך השירות הצבאי. כיצד ניתן להוכיח קש"ס?

נושא קש"ס לפרוץ המחלה ולשרות צבאי, נידון וממשיך להידון ברשויות המשפט הישראליות שנים רבות. בעולם הרחב, יש הרבה מאוד חוקרים שסבורים כי יש קשר, למשל בין מצבי דחק לפרוץ סימני המחלה או התקפים שלה. בישראל, יש מספר רופאים שסבורים כי אכן לדחק יש השפעה על מהלך המחלה, כפי שלדחק יש השפעה על מהלך מחלות אחרות. יש גם קבוצה לא קטנה של חוקרים, הן בעולם והן בארץ, שסוברים כי אין לדחק כל השפעה. המחלוקת קשה ובית המשפט מתקשה לקבל החלטות בנדון, וקובע ופוסק לגופו של כל מקרה.


תרופת טיסברי מה ההגדרה שלה ולמי נותנים? האם היא יעילה? האם יש תוצאות, ומהן?

תרופת הטיסברי הינה נוגדן ביולוגי מונוקלונלי, כנגד מולקולות הידבקות (היצמדות). מיועד לחסום מעבר של תאי דם לבנים רגישים מבעד מחסום הדם-מוח לתוך המוח, ולמנוע התלקחות תהליכים דלקתיים. התרופה ניתנת לחולים הסובלים מהמחלה ההתקפית-הפוגתית, אשר אינם מגיבים לטיפולי הקו הראשון (אינטרפרונים; קופקסון) או לחולים הסובלים מריבוי התקפים במהלך השנה. התרופה נמצאה יעילה הן בניסויים הקליניים והן בשימוש השוטף בקליניקה. הרופא המטפל צריך לקבל החלטה לגבי השימוש בה ולקחת בחשבון את המצב הרפואי, אל מול הסיכונים בשימוש התרופה.


 

קראתי שיש תרופה אוראלית במקום הזריקות שמזריקים עד היום כמו" גילניה" או "קלדריבין. "הבנתי גם שהן נבדקו וניתן אישור לשימוש . שאלתי היא : א. מה ההבדל ומי יעיל יותר – בין התרופות אלה לבין הזריקות שאנו מכירים? ב. מתי ומי יוכל לקבל תרופות אלו בארץ?

אכן קיימות באופק מספר תרופות אוראליות, הראשונה שאושרה לשימוש ע"י ה- FDA היא הגילניה וייתכן שבקרוב יאושר השימוש גם בקלדריבין. לגבי שאלותיך: א. קשה בשלב זה לומר מי מבין התרופות האוראלית תהיה יעילה יותר בינן לבין עצמן, ובינן לבין הזריקות. רק הזמן והניסיון הקליני המצטבר יוכלו להראות באם קיים הבדל. על בסיס הניסויים, עושה רושם שהתרופות האוראליות הן טובות יותר, אך כמו בכל תרופה צריך להיות זהיר בהצהרות גורפות, ורק כפי שציינתי, הניסיון המצטבר ישמש אינדיקטור לגבי יעילות הטיפול. ב. ניתן יהיה לקבל את התרופות בארץ רק לאחר שיאושרו לשימוש ע"י משרד הבריאות, ולמיטב ידיעתי, הגילניה הוגשה לרישום ואמורה להירשם בחודשים הקרובים. התרופה תינתן לחולים שיעמדו בקריטריונים שמשרד הבריאות יאשר.


החברה הסינית FOHOW פרסמה שהמוצר שלה – LINCHZHI הוא מוצר שמשפיע ועוזר לחולי טרשת נפוצה . האם הדבר נכון ? ומה ידוע לנו על המוצר ?

מדובר במוצר צמחי (מקור מפטריות) אשר משמש בעיקר לטפול בהפרעות קשב וריכזו מסוג ADHD בילדים כתחליף לריטלין, ולמבוגרים לשיפור זיכרון על בסיס שיפור זרימת הדם במע"מ. לא ידוע לי על מחקרים מבוססים שבדקו את יעילות תוסף מזון זה בטרשת נפוצה.


חברת SOLGAR פרסמה שהמוצר שלה Q10 400 מ"ג עוזר לחולי טרשת ? האם הדבר נכון ? במה או למה זה עוזר ?

Q10 הינו קואנזים שניקרא גם אוביקוינון והוא חיוני לתפקוד יעיל אנזימים בגוף. הוא ניחן בתכונות אנטיאוקסידנטיות גבוהות, כלומר, מנטרל תוצרי חמצון של תאי הגוף. מהידוע עליו בחתום הטרשת הנפוצה, שנעשו ניסויים מאוד מוגבלים, ולא ניתן להסיק מסקנות לגבי יעילותו כטיפול בחולי טרשת נפוצה. מאחר וה- Q10 משמש כתוסף מזון, אני סבור שניתן להשתמש בו גם בחולי טרשת נפוצה, אך ברור שלא ניתן לצפות שיחולל מהפך במצב הרפואי.


שאלות משנת 2009

איך זה שבחלק מהמרכזים הרפואיים נותנים טיסברי ללא בעיה ואפילו ממליצים, ובחלק לא מוכנים בטענה שזה מסכן את החולים, האם אין החלטה גורפת בכל בתי החולים?

לגבי מתן תרופת הטיסברי.התרופה מאושרת לשימוש במדינת ישראל. יש קריטריונים ברורים שהותוו על ידי משרד הבריאות ועל פיהם מומלץ לרופאים לנהוג. אין אפשרות לכפות על הרופא לתת טיפול אם הוא לא מרגיש עימו בטוב, אך על הרופא לידע את המטופלים על האופציה הטיפולית הזו, על כל המשתמע.


אם תרופה מסוימת מהאינטרפרונים לא עזרה לי, אלא ההפך גרמה לי להידרדרות המחלה ולתופעות לוואי איומות , מדוע בכל זאת העבירו אותי לתרופה אחרת שגם היא אינטרפרון בטענה שאולי היא תעזור לי?

מאחר ויש סוגים שונים של אינטרפרונים, הרי לא בהכרח שפרופיל תופעות הלוואי שנצפה עם תרופה אלף יחזור על עצמם עם תרופה בית. ומאחר ותרופות אלו נמצאו יעילות יש למצות את האופציות הטיפוליות השונות.


אני בן 28 מטופל באבונקס מזה 3 שנים, בשנה האחרונה היו 3 התקפים המליצו לי להחליף טיפול למינון גבוה יותר של אינטרפרון. מה כדאי לעשות? האם זה יהיה באמת יותר טוב ויהיו פחות התקפים?

לפי הניסויים והמקובל בעולם, חולה המטופל באחת התרופות האימונומודולטוריות, אשר חווה שני התקפים ויותר בשנה, מומלץ להחליף לטיפול אחר. מקובל בקרב המטפלים, שיש להתחיל טיפול באינטרפרון ביתא במינונים גבוהים אשר הוכח כיעיל יותר בניסוייים שבוצעו. על כן אם יש המלצה מרופא מטפל לשנות טיפול לאינטרפרון ביתא במינון גבוה, יש לשקול הצעה זו בחיוב.


שמעתי על טיפולים אלטרנטיביים לטרשת נפוצה כמו לקיחה של ויטמינים ומחזקים אחרים. האם ועד כמה זה יכול לעזור?

לא הוכח שלויטמינים יש השפעה לחיוב או לשלילה על מהלך טרשת נפוצה. אין מניעה מנטילת ויטמינים ובתנאי שזה נעשה בצורה מבוקרת כדי להימנע ממנת עודף.


אני בת 25, הובחנתי בבי"ח בטרשת נפוצה אבל בשלב התחלתי של המחלה. הרופא המליץ על טיפול בבטאפרון אפילו שזה מצב התחלתי. שמעתי שיש מחקרים חדשים בתחום הזה ואני רוצה לשמוע פרטים.

אכן מקובל היום בעולם כי עם קבלת אבחנה של טרשת נפוצה התקפית, יש להתחיל בטיפול מוקדם ככל שניתן, כאשר אינטרפרונים מסוג ביתא הוכיחו את עצמם כיעילים ביותר בנושא. יש מחקרים בשלבים אילו ואחרים עם תרופות שונות כולל כדורים, אינפוזיות וזריקות אשר בשלב זה עדיין לא ניתן לקבוע את יעילותן, על כן הניסויים נמשכים.


האם טיפול בעקיצות דבורים יעיל לטרשת נפוצה?

הטיפול בעקיצות דבורים בחולי טרשת נפוצה קיים שנים רבות. מאד מפותח בארה"ב. על פי הדיווחים הרבה מהחולים המטופלים אומרים שהם מפיקים תועלת משיטה טיפולית זו. במדינת ישראל יש חולים שטופלו בשיטה זו, אבל הניסיון אינו רב, כך שקשה להסיק מסקנות.


שאלות משנת 2008

בשנה האחרונה הייתה החמרה במצבי והתחלתי לסבול מכאבים ברגליים. האם הטיפולים לטרשת אמורים להשפיע או להפחית לי את הכאבים ברגליים?

לא.


 

אני בת 30, מטופלת שנתיים באבונקס. בשנה האחרונה חוויתי 2 התקפים שבעקבות אחד מהם אושפזתי. הרופא המטפל המליץ לי לעבור לרביף מאחר ומדובר באפשרות למינון גבוה ויעיל יותר. מה דעתך?

יש לשנות את הטיפול לאור זה שהיו שני התקפים. האפשרויות להעלות מינון אינטרפרון כמו בטאפרון או רביף, או לעבור לקופקסון או טיסברי, הכל בהתאם לשיקולי הרופא המטפל שמכיר אותך.


אני סובלת מספסטיות קשה ברגליים, והאצבעות שלי בכפות הרגליים נכנסות פנימה. אני מקבלת בקלוסל של 25 מ"ג X 6 ביום + קלונקס, פעמיים ביום, בוקר וערב ועושה פיזיותרפיה ולא מצליחה לישר את כפות הרגליים. אני מבקשת לדעת מה לעשות? אני משתמשת ברולטור ולפעמים בכסא גלגלים. שמעתי שיש משאבה ושמים משקלים ויורד לכל הגוף דרך צינורות בספסטיות, השאלה עד כמה זה עוזר?

אכן על פי המינון שאת מטופלת בו בבקלוסל הגעת למינון המקסימלי בכדורים, קיימת אפשרות לבדוק אופציה בכדורים דנטריום (דנטרולן), במידה והתרופה אינה ניתנת להשגה יש אפשרות להשתיל צינורית להזלפת בקלוסל במינונים זעירים. שיטה זו הוכיחה את עצמה כיעילה במקרים של ספסטיות קשה שאינה מגיבה לתרופות אחרות. בפרוצדורה יש סיכונים מהחדרת גוף זר לגוף. במדינת ישראל שיטה זו לא כלולה בסל, לדאבוננו, ועל כן רק במקרים בודדים, הצליחו להשיג את החומר והמשאבה לצורך מתן התרופה. השיטה יעילה ברוב המקרים שהשתמשו בה. השיטה אינה כלולה בסל וקשה ליישמה אצל החולים, אולם יש מסגרות מסוימות בהן ניתן לקבל שימוש חריג לשימוש בשיטה.


קראתי באינטרנט על הצלחה בטיפול עם עקיצות דבורים. האם נכון שעקיצות דבורים יכולות לרפא את המחלה?

עקיצות דבורים לא מרפאות את המחלה. השיטה אכן מיושמת בארה"ב, יש חוות טיפוליות לטיפול בעקיצות דבורים ויש הצלחה בחלק מהמטופלים. בישראל יש חולים שטופלו בשיטה זו, חלק בהצלחה וחלק לא. מטופלים הפסיקו את השיטה כי הסיבולת שלהם נמוכה.


מהן הסיבות אשר גורמות למחלה זו? איך אפשר להתגונן ממחלה זו? האם המחלה פוגעת בגיל מסוים או בכל גיל? האם המחלה היא מדבקת?

המחלה מוגדרת כמחלה של מע' החיסון, אוטואימונית- דלקתית, הפוגעת בחומר הלבן אצל חולים שיש להם נטייה גנטית לחלות במחלה. אין גורם מוכח למחלה אך יש גורמים סביבתיים אפשריים שמוציאים את המחלה לפועל כמו זיהומים ויראליים (הרפס, חצבת, ועוד), וכן מצבי לחץ ודחק נפשיים שגם הם גורמים שיכולים EBVלחולל את המחלה. המחלה מופיעה באמצע שנות העשרים, ויש גם תינוקות או אנשים מבוגרים מעל 65. המחלה אינה מדבקת.


האם יש חדשות בקשר לטיפול בחולי M.S ? מה סיכויו של חולה M.S לשפר את הניידות שלו? איך הוא יכול לקבל עדכון על חידושים? אני מרותק בכיסא גלגלים, רגל שמאל משותקת והיכולת שלי ללכת כמעט אפסית.

החדשות העיקריות הן שיש מחקרים רבים בשלבים מתקדמים של פיתוח תרופות חדישות שיעילותן, אנו מקווים, תהיה גבוהה מהקיימות כיום. עובדים על פיתוח של חומרים שמרפאים ומשקמים נזקים שקרו עקב התהליכים הדלקתיים. השיפור בניידות הוא ע"י פיזיותרפיה והידרותרפיה, לפי הצורך. ניתן לקבל עדכון באתרי אינטרנט שעוסקים בט"נ.


האם טיפול ב-TYSABRI גורם לנשירת שיער? האם כשחולים בשפעת או הצטננות חזקה ניתן לקבל הטיפול של TYSABRI ? האם יש התנגדות עם תרופות אחרות כמו אנטיביוטיקה או קולדקס? איך בוחרים איזה תרופה לטרשת הכי מתאימה לפציינט מסוים? האם טיפול ב-TYSBARI – הוכיח את יעילותו, מה הרכב החומרים שבחומר, מהן תופעות הלוואי אם יש?

למיטב ידעתי לא. אנו ממליצים במחלת חום לא לבצע טיפול בטיסברי כי הטיפול עלול להחריף את הטיפולים הקיימים. לא דווח על קשר לקולדקס. קיים קושי לבחור תרופה מתאימה לחולה. נלקחים בחשבון ע"י הרופא המטפל מספר גורמים כמו גיל הופעת מחלה, מס' התקפים, תמונת MRI, מצבו של המטופל והערכת הרופא על יכולת התמדה בטיפול. במחקרים שבוצעו בטיסברי, התרופה הוכחה כיעילה בצמצום התקפים ובהפחתת הופעת נגעים ובהאטת קצב הצטברות נכות. יש דיווחים שאצל חלק מהחולים חל שיפור בתמונה קלינית. החומר של התרופה זה נוגדן חד שבטי ממקור אנושי. תופעות לוואי שיכולות להופיע: תגובות אלרגיות, תגובות מקומיות, פגיעות בכבד, החמרה או ריבוי בזיהומים, הופעה של זיהום וירלי שיכול להיות קטלני PML, ונטייה להופעת נגעים חדשים של סרטן עור – מלנומות.


מצבי טוב מאוד ואני מרגישה טוב. הבן שלי סובל מאי-ספיקת כליות. האם אני יכולה לתרום לו כליה, או שאני נפסלת על הסף?

אין לנו ניסיון עם חולי טרשת נפוצה תורמי איברים. רצוי לא לתרום איברים אם חולים במחלות של מע' החיסון, להערכתי.


אני מרגיש טשטוש בעיניים ודפיקות לב. האם זה כתוצאה מהמחלה או מטיפול בבטאפרון?

הייתי ממליץ לעשות הערכה של רופא עיניים וקרדיולוג. הסבירות שזה קשור לטיפול היא נמוכה.


אני סובלת מחרדה ובכי שמתפרץ בכל רגע מה ניתן לעשות?

אני ממליץ לפנות לרופא המטפל ולשקול אם יש צורך בטיפול נפשי, כולל טיפול תרופתי.


אני בת 49 חולה בטרשת נפוצה, מאובחנת כ-9 שנים וחולה 18 שנים. האם יש קידום בכדורים שיחליפו את הזריקות? אני מוגדרת כחולה במצב התקפי – הפוגתי.

נכון להיום, בישראל אין כדורים המשמשים כטיפול לטרשת נפוצה התקפית. בעתיד הקרוב אנו מקוים שיוכנסו כדורים לאחר שיוכיחו את עצמם במחקים. להערכתי, תוצאות יהיו בטווח של שנתיים.


האם עישון משפיע על הטרשת הנפוצה ועל קצב התפתחותה ?

עישון אינו משפיע על הטרשת הנפוצה.


אני עסוקה כל הזמן בחיפוש כיצד להקל ולשפר את המצב הגופני, להקל על תסמיני הטרשת, שמאוד מפריעים לי בחיי היומיום. יש לי בעיה או קושי בהליכה ובשיווי משקל. מה לעשות? האם יש מכשירים מיוחדים ?

אחד מהטיפולים הטובים להפרעות יציבה הוא הידרותרפיה, ובתנאי שמתבצע בתנאים נכונים לא יותר מ- 82 מעלות צלזיוס. במכון פיזיותרפיה ניתן לקבל טיפול נוסף ליציבה.


בחודש אפריל התעוררתי בוקר אחד עם בחילות נוראיות שהיו כששכבתי רק על צד שמאל ובסחרחורות וחוסר יציבות בעמידה/הליכה שנבעה מכך. אובחנתי בוודאות לאחר .T.C. כאחד שעבר אירוע מוחי פרונטאלי. טופלתי באספירין 003 מ"ג ובסטונרון מאסיבי לעשרה ימים והסחרחורות חלפו. הבחילות/הקאות חלפו לאחר 42 שעות. בבדיקת M.R.I ראו סימנים ישנים מרובים בחומר הלבן. האם יכול להיות שזה התקף של טרשת נפוצה ? מה עם האירוע המוחי שאובחן בוודאות ? האם יכול להיות שאירוע שזוהה כאירוע מוחי פרונטאלי יכול להיות התקף טרשת נפוצה ? האם זה באותם מקומות ? אני רוצה לציין שבד"כ וגם היום אני בריא לחלוטין.

האירוע המתואר בהחלט יכול להיות התקף של טרשת נפוצה. לא פעם אירועים המוגדרים כאירועים מוחיים של כלי דם הם בסופו של דבר טרשת נפוצה. אני ממליץ בכל פה לפנות לנוירולוג המתמחה בט"נ כדי להשלים את הבירור.


כאשר אבחנו אותי שאלו אותי אם אני שותה הרבה אלכוהול. למה הכוונה הרבה ? ומהי ההשפעה על המחלה ?

לאלכוהול עצמו אין השפעה על פרוץ המחלה או על המחלה עצמה, אבל יכול לגרום להשפעה על חילוף החומרים ותפקודי הכבד .


האם כבר לאחר התקף ראשון יש להתחיל בטיפול ? והאם קופ"ח מאשרת מימון טיפול כבר מההתקף הראשון ?

בעולם יש דיווחים רבים ומגמה שהולכת וגדלה כי יש מקום להתחיל בטיפול מונע כבר לאחר אירוע מבודד, גם אם לא מדובר בט"נ בוודאות, וזאת כדי לדחות ככל שניתן את הופעת סימני המחלה והאבחנה הסופית. בארץ לא ניתן לתת טיפול למצב זה, מכיוון שאינו כלול בסל הבריאות .


אובחנתי כחולה טרשת נפוצה לפני כ-5 חודשים. בתחילה המשכתי בחיי כאילו הכל בסדר, אך בשלושת השבועות האחרונים אני חווה התקפי חרדה ותחושה של נימול מדומה בגפיים. כיצד ניתן להפחית את התקפי החרדה ?

אצל הרבה חולי ט"נ יש תגובות רגשיות, אשר לפעמים מדמות סימנים אורגניים שונים. במצבים אלו יש מקום לקבל טיפול תומך פסיכולוגי/ תרופתי, בהתאם.


מהו טיפול CYTOXAN האם זה טיפול כימותרפי עם סטרואידים ? טיפול אגרסיבי במחלה ?

אכן מדובר בתרופה כימותרפית ויש מקומות בהם משתמשים בתרופה זו לטיפול בחולי ט"נ בהם נכשלו הטיפולים המקובלים. התרופה עצמה אינה מכילה סטרואידים .


אני בת 72 ואמא טרייה. לפני מספר שבועות התגלתה אצלי דלקת בעצב הראייה, שטופלה בסטרואידים דרך הווריד. הראייה חזרה להיות תקינה לגמרי וכרגע אני מטופלת בכדורים-פרדינזון. מאחר שלא נמצאה סיבה לדלקת, הועלה חשש לטרשת נפוצה. כרגע אני סובלת מתופעות שונות בגלל הכדורים כמו אבדן טעם בפה ומצב רוח ירוד. בימים האחרונים יש לי מעין רעדים קצרים בגוף כל מספר דק', ואני חוששת שאני אכן חולה במחלה. האם אכן ?

דלקת עצב הראייה יכולה להיות אחד מהביטויים הראשונים של ט"נ, כמו שהיא יכולה להיות ארוע בודד ללא כל המשך. אני ממליץ על המשך ברור יסודי ומקיף ע"י נוירולוג כדי להגיע לאבחנה נכונה.