בי"ח הדסה הר-הצופים – מחלקת השיקום

ד"ר זאב מיינר – נוירולוג ורופא שיקום, אחראי על תכנית טרשת נפוצה בשיקום יום
גב' אביבה לבנת – אחות אחראית
גב' ג'נט ברמן – פיזיותרפיה
גב' תמי יושע – ריפוי בעיסוק
גב' דניאלה אריאלי – עו"ס
גב' מיכל קדרי – פסיכולוגית

שאלות משנת 2011

מהי הפעולה המומלצת לשיפור הליכה וחיזוק רגליים חלשות? ובאיזו תכיפות?

הפעילות המומלצת היא פיזיותרפיה ממוקדת לבעיה שבתפקוד ההליכה (חולשת שרירים, בעיה בשיווי משקל, סיבולת).


אני סובלת מטרשת נפוצה פרוגרסיבית. עקב חולשה בפלג שמאל וקוצר נשימה, לא מתאפשר לי לעסוק בפעילות פיזית לתקופות ממושכות מעל ל-3/4 שעה, שאחריהם עליי לנוח למשך 20-30 דקות. אינני מטופלת בשום תרופה באופן קבוע. האם כדאי לנסות טיפול תרופתי כלשהו ?

המצב שאת מתארת נגרם בשל תופעת התעייפות, FATIGUE, השכיחה בחולי הטרשת. הטיפול הפיזיקלי המומלץ הינו ביצוע פעילות גופנית מתואמת אירובית בישיבה או בהליכה לתקופות קצרות של 30 דקות ואח"כ מנוחה. כמוכן יש לשנות הרגלי חיים כולל חסכון באנרגיה, העזרות באמצעי עזר וגם בזולת. לגבי תרופות לשיפור העייפות, התוצאות הינם חלקיות ואולם ניתן להיעזר ב- MODAFANIL ((PROVIGIL או ב AMANTADIN. יש להתייעץ בנושא עם הנוירולוג המטפל .


שיפור בעיות בהליכה ע"י לקיחת כדור אמפירה. האם מומלץ, ובאילו מצבים?

הטיפול באמפירה במינון של 10 מג' פעמים ביום הוכח כמשפר תפקודי הליכה וכוח בגפיים תחתונות ב-25% מהחולים. תופעות לוואי נצפו ב כ 2% מהחולים וכללו זיהומים בדרכי השתן, כאבים, הפרעות שינה וסחרחורות. אסור לתת את התרופה לחולים עם אי ספיקת כליות משמעותית או היסטוריה של אפילפסיה. לפיכך יש מקום לנסות את התרופה בחולים בעלי יכולת הליכה ולהעריך תוך מספר חודשים האם הם מגיבים לטיפול התרופתי.


שיפור הליכה בעזרת גירוי חשמלי, מערכת NESS L300 של חברת ביונס. האם מומלץ, ובאילו מצבים? מה עדיף, מערכת זו או אמפירה?

מערכת ה NESS – הינה מערכת ממוחשבת המיועדת לחולים הסובלים מצניחת כף הרגל "FOOT DROP. יתכן והמערכת יכולה לסייע לחולים, ואולם יתכן וניתן להשתמש גם במכשירים פשוטים יותר. בנושא זה יש להתייעץ עם רופא מומחה למתן מכשירים שהוא רופא שיקום או אורטופד מורשה מטעם מכון לואיס. לגבי הטיפול ב AMPIRA, אין קשר בינו לבין מתן המכשיר לרגל, הוא יכול לסייע לשיפור הליכה ל – 25% מהחולים ויש להתייעץ בנידון עם הנוירולוג המטפל.


אני חולה בטרשת 21 שנים, מטופל ב"הדסה עין כרם" אצל פרופסור קרוסיס. מצבי כיום משותק בשתי רגליי וביד ימין, יד שמאל חלשה גם כן, נעזר זה 4 שנים במטפל זר. תרופות : זריקת קופקסון כל יום, כדורי אימורן 50 – 3 ביום, כדורי בקלוסל 35 מ"ג, כדור וובן VABEN לשינה. התופעה החדשה עליה אני מלין – בעת השינה לפתע שתי רגליי מתכווצות למצב עוברי, וכאב חד מופיע לי בנקודה אחורית בראש (אחורה בצד ימין), רק לאחר שאני שם את כף ידי (זו שעוד פעילה) על מקום הכאב, הוא נמוג לאחר מספר שניות.

ההתכווצות ברגליים מקורה בתופעת הספסטיות השכיחה בחולי טרשת במצב המתואר. ניתן לטפל בתופעת הספסטיות ע"י תרופות נוגדות ספסטיות כמו הבקלוסל, הזרקות של רעלן הבוטולינום, וכן ע"י הכנסת משאבת בקלופן לחוט השדרה. מומלץ לפנות לנוירולוג המטפל על מנת להתאים את מינון הבקלוסל או לשקול הפניה לניתוח להתקנת המשאבה. יש לציין שהטיפול במשאבת בקלוסל לחולי טרשת הוכנס לאחרונה לסל הבריאות.


שאלות משנת 2010

ריפוי בעיסוק ופיזיותרפיה במרכז שיקום של קופת חולים מכבי בראשון לציון מאוד מקצועיים ואני בטוחה שהם עוזרים לי לפחות לשמור על הקיים. בהתחלה הייתי עושה פעילות 3 פעמים בשבוע, אחר כך פעמיים בשבוע ובסוף פעם בשבוע. הטיפולים אינם מספיקים. האם אני זכאית לקבל טיפולים, כאמור, למשך כל השנה בתדירות של פעמיים בשבוע ריפוי בעיסוק + פעמיים בשבוע פיזיותרפיה?

מחלת טרשת נפוצה נחשבת ע"י קופות החולים כמחלה כרונית. חולים במחלה כרונית זכאים ל-12 טיפולים בשנה בסך הכל. גם כאן כנראה יש הבדלים בין הקופות האם מדובר ב-12 טיפולי פיזיותרפיה ו-12 טיפולי ריפוי בעיסוק נפרדים, או שביחד החולים זכאים ל-12 טיפולים בלבד. האופי הייחודי של מחלת טרשת נפוצה, הינו, שיש החמרות והפוגות ולכן העמותה והרופאים המטפלים בחולי טרשת נפוצה פועלים על מנת לשנות את ההוראה הזאת ולאפשר לחולים לקבל טיפול שיקומי רציף במשך השנה.


האם הטיפול בריפוי בעיסוק עוזר לחולה?

כן, ריפוי בעיסוק הינו מקצוע רב תחומי העוסק בשיפור תפקוד החולים והעלאת איכות חייהם. הטיפול כולל: שיפור כוח וקואורדינציה של הגפיים העליונות, שיפור התפקוד היום יומי בתחומים כמו לבוש, רחצה ועוד, לימוד טכניקות לחסכון באנרגיה העוזרות להתגבר על תופעת ה-FATIGUE, לימוד טכניקות של בטיחות בבית ובמטבח על מנת למנוע נפילות. כמו כן, כולל הטיפול הערכה וטיפול קוגניטיבי ללימוד טכניקות לשיפור ושימור הזיכרון ותפקודים קוגניטיביים אחרים. המרפאים בעיסוק עושים גם ביקורי בית וממליצים על התאמת אביזרים והתאמת הבית.


האם פיזיותרפיה יכולה להחזיר לי הליכה יותר טובה? (רגל שמאל כלל לא מזיזה) ואם כן מה עלי לעשות?

לצערנו טיפול שיקומי, בכלל, וטיפול פיזיותרפי, בפרט, אינו יכול לרפא טרשת נפוצה ואינו יכול להחזיר את התנועה לגפה משותקת. הטיפול השיקומי מכוון לשיפור התפקוד של החולה ולשמירת וחיזוק היכולות הקיימות. טיפול פיזיותרפי מותאם יכול לשפר את ההליכה וכן ללמד את החולה להשתמש בעזרים שיסייעו לו בהליכה. במקרה של שיתוק מלא ברגל אחת, יש צורך בביצוע הערכה ע"י רופא מומחה להליכה, לעיתים גם במעבדת הליכה, ויש אפשרות להתאים מכשירי עזר שיסייעו לשיפור היציבה וההליכה.


בעיות גוף תחתון: קפיצות רבות ברגליים , כאבים בכפות הרגליים + תחושת נימול למרות טיפול בקנביס.

תופעה של התכווצויות שרירים ותחושה של "קפיצות" ברגליים הינה שכיחה בחולי טרשת נפוצה ונגרמת בעיקר בשל תופעת הספסטיות . תופעה זו הינה טונוס מוגבר בשרירים הנגרמת בשל הפגיעה במיאלין. תופעה של תחושת נימול נגרמת גם היא בשל הפרעה בהולכה העצבית בסיבים התחושתיים העבים שגם בהם נפגע המיאלין. הטיפול בבעיות אלו הינו משולב וכולל טיפול פיזיקלי ותרופתי לספסטיות, וכן טיפול תרופתי לכאב נוירופתי. ממליץ לשאול את הרופא הנוירולוג המטפל.


האם יכולת ההליכה היא מצב הפיך, ובמה זה תלוי?

יכולת ההליכה תלויה בחומרת והתפשטות המחלה המוחית. לאחר התקף חריף שבו נפגעת יכולת ההליכה, קיימת אפשרות של שיפור ע"י שילוב של הטיפול התרופתי עם טיפול שיקומי רב מקצועי. כאשר המחלה מתקדמת באיטיות, והחולה מאבד את יכולת ההליכה ומשתמש בכסא גלגלים, אין בד"כ אפשרות להחזיר את הגלגל אחורה ולחזור ללכת. במקרה זה מטרת השיקום היא לעזור לחולה לתפקד בצורה הטובה ביותר בכסא הגלגלים ולשפר את איכות חייו.


האם קיים מכשיר המחזיר את שווי המשקל למצב שהחולה יוכל ללכת באופן עצמאי ללא סיוע נוסף של אדם או מכשיר? (כיום אני נזקק לרולטור 4 גלגלים).

עדיין לא קיימים תרופות או מכשירים שיכולים להחזיר את המצב אחורנית ולבטל את הצורך במכשיר עזר. הטיפול הפיזיותרפי יכול לשפר את איכות ההליכה וללמד את אופן השימוש היעיל במכשיר העזר. ניתן גם להתאים מכשירים כמו מכשיר קצר המוכנס לתוך הנעל (AFO), שמקילים על איכות ובטיחות ההליכה. מצד שני במידה וקיימת סכנת נפילה, מומלץ להשתמש במכשיר עזר כמו מקל או הליכון.


אלו תרגילי פיזיותרפיה ניתן לעשות כדי להקל על הספסטיות בשרירי הרגליים?

לכל פעילות מכוונת ומבוקרת יש פוטנציאל להקל בעניין הספסטיות. באופן מיוחד ממליצים על פעילות עם נשיאת משקל כגון: בשכיבת גב, הרמות אגן או בעמידה, העברות משקל, ובוודאי תרגול על מזרון בעמדות מוצא שונות, בהדרכת מטפל.


מהי הפיזיותרפיה המתאימה לכאבים בכל חלקי הגוף, וגם באי היציבות בהליכה?

כאב יכול להיות מרכזי וחלק מפגיעת מערכת העצבים או במקור ממערכת השריר ושלד כתוצאה מחוסר פעילות או ספסטיות או עומס יתר. אם הכאב בכל הגוף, אפשר להניח שמקור הכאב מרכזי, וטיפולו קודם כל תרופתי. בכל מקרה ממליצים גם על פעילות כלשהי, כי פעילות מהווה חוויה גם תחושתית שיכול להפחית את חווית הכאב. לגבי אי יציבות בהליכה, מומלץ להתייעץ עם פיזיותרפיסט, הן בנושא של התאמת אביזרי עזר, והן בסוג התרגול המתאים. יש תרגילים רבים גם עם מכשור במכון לפיזיותרפיה וגם לביצוע עצמי בבית.


איזה סוג תרגילים צריך כדי לשפר את שווי המשקל?

כיוון שלתרגול של שווי המשקל יש גם סיכון נפילה, יש להתייעץ היטב עם פיזיותרפיסט מה ניתן לעשות באופן עצמאי, ומה רק בנוכחות מטפל או פיזיותרפיסט. הדבר דורש התאמה אישית.


מהם התרגילים וההתעמלות הטובה ביותר לחולי טרשת נפוצה?

כל תוכנית אימונים צריכה להיות אישית, כי הפגיעה מאד אישית, מגוונת ובשלבים שונים. עקרונית, רצוי להשקיע בכל תחום, אך באופן מודגש בתחומים היותר פגועים, כגון: שווי משקל, הליכה וסיבולת, בריכה, מיומנויות וקואורדינציה, גמישות על ידי מתיחות, במיוחד, של שרירים עם ספסטיות.


הפרעות בתקשורת או בבליעה אצל חולי טרשת נפוצה.

רוב חולי טרשת נפוצה אינם סובלים מהפרעות בתקשורת או בבליעה. במידה וקיימות הפרעות אלו, יש טכניקות לשיפור הבליעה, וכן לשיפור ההגייה ואיכות הקול. בכל מקרה כזה יש לעבור הערכה ע"י קלינאי/ת תקשורת ועל פי המלצתה לבצע הערכות נוספות , למשל הסתכלות על מיתרי הקול ע"י רופא אף אוזן גרון, באם יש צורך. הקלינאי/ת ימליצו על הטיפול המתאים, בהתאם לבעיה הקיימת.